O que decide a resposta

"Há 3 meses foi prescrito beclometasona inalatória para uso diário (400 mcg/dia) [...] mas o paciente não apresenta controle clínico da doença." Diante de uma asma aparentemente não controlada na atenção primária, a regra de ouro antes de qualquer escalonamento terapêutico (step-up) é checar a técnica inalatória e a adesão ao tratamento.

Raciocínio clínico

Nosso paciente é uma criança de 7 anos com asma não controlada apesar da prescrição de corticoide inalatório (CI) em dose média (400 mcg/dia de beclometasona).

O instinto imediato poderia ser subir de etapa (step-up): aumentar a dose do corticoide inalatório ou associar um broncodilatador de longa ação (LABA). No entanto, a maioria absoluta dos casos de asma dita "refratária" ou "não controlada" na infância decorre de má adesão ou uso incorreto do dispositivo inalatório (por exemplo, uso sem espaçador adequado ou técnica de inalação errônea).

A conduta correta, portanto, não é trocar ou aumentar a medicação, mas sim auditar o processo: pedir para a criança e o responsável demonstrarem como usam a medicação e investigar a frequência real de uso.

Por que acontece

Os corticoides inalatórios precisam atingir a árvore brônquica para exercer sua ação anti-inflamatória tópica. Quando a técnica inalatória é inadequada ou o espaçador não é utilizado, a maior parte das partículas deposita-se na orofaringe e é deglutida, gerando falha terapêutica mesmo com a dose teoricamente correta na receita.

Conduta

Segundo as diretrizes do GINA 2024 e da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), antes de qualquer modificação de etapa terapêutica (step-up), o médico deve obrigatoriamente checar quatro pontos:

1. Técnica inalatória (pedir para o paciente demonstrar na consulta);

2. Adesão ao tratamento (verificar se realmente comprou/retirou e usa diariamente);

3. Controle de comorbidades e alérgenos ambientais;

4. Confirmação diagnóstica de asma.

O que NÃO fazer: não aumentar a dose de corticoide inalatório nem associar LABA antes de checar a técnica e adesão. Fazer isso mascara o problema real, expõe a criança a doses maiores e potenciais efeitos adversos sem benefício clínico.

Como isso cai nas provas

Este cenário costuma aparecer como questão de conduta na falha do tratamento de manutenção da asma. Duas confusões frequentes:

• –Step-up precoce (aumentar dose de CI ou associar LABA): o discriminador é que a mudança de etapa só é autorizada após confirmar adesão regular e técnica correta. Se a questão pergunta o primeiro passo diante do descontrole, a resposta é checar adesão e técnica.
• –Asma de difícil controle vs. Asma grave/refratária: o discriminador é que a asma de difícil controle melhora ao corrigir técnica e adesão, enquanto a asma grave permanece descontrolada mesmo com técnica perfeita e alta adesão comprovada.