Uma jovem de 25 anos é trazida ao Pronto Socorro após ter sofrido colisão leve com um ciclista. O ciclista achou melhor levá-la ao hospital pois ela parecia agitada. No atendimento, a paciente disse que não conseguia dormir há 2 dias e vem apresentando, há 3 dias, ansiedade, inquietação e mialgia generalizada. Ao exame clínico, foram identificadas pupilas dilatadas, lacrimejamento, piloereção e sudorese. A condição mais provável que explicaria a condição da paciente seria a abstinência de qual das seguintes substâncias?
A abstinência de cocaína (estimulante) cursa classicamente com humor disfórico, fadiga, hipersonia (e não insônia), aumento do apetite e retardo psicomotor, sem piloereção ou lacrimejamento.
A abstinência de nicotina provoca irritabilidade, ansiedade, inquietação, dificuldade de concentração e aumento do apetite, mas não produz sinais autonômicos periféricos exuberantes como midríase e piloereção.
A síndrome de abstinência de opioides é caracterizada clinicamente por ansiedade, mialgias, midríase, sudorese, piloereção (goosebumps), lacrimejamento, rinorreia e sintomas gastrointestinais.
A abstinência alcoólica manifesta-se principalmente por tremores, taquicardia, sudorese, hipertensão, náuseas e, nas formas graves, convulsões e delirium tremens, mas não apresenta lacrimejamento e piloereção como marcas clínicas.
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Comentário
Clínica Médica › Abuso de Álcool, Tabaco e Outras Substâncias › Outras Substâncias
O que decide a resposta
"Ao exame clínico, foram identificadas pupilas dilatadas, lacrimejamento, piloereção e sudorese" associados a "ansiedade, inquietação e mialgia generalizada".
A combinação de hiperatividade autonômica com sinais clássicos de hipersecreção e liberação adrenérgica — em especial piloereção e lacrimejamento — fecha o diagnóstico sindrômico de síndrome de abstinência de opioides.
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta um quadro de abstinência clássico, que lembra uma "gripe grave" somada a hiperatividade simpática: inquietação, insônia, mialgia, midríase, piloereção e sudorese.
No diagnóstico diferencial de abstinência e intoxicação por substâncias:
- –A abstinência de álcool cursa com tremores grosseiros de extremidades, taquicardia, sudorese e risco de convulsões ou delirium tremens, mas não tem como marco característico o lacrimejamento nem a piloereção.
- –A abstinência de estimulantes (cocaína/anfetaminas) cursa tipicamente com o chamado crash: hipersonia, aumento de apetite, humor disfórico e anedonia, e não com insônia, midríase e piloereção.
- –A abstinência de nicotina gera irritabilidade, ansiedade e fissura, sem os sinais autonômicos exuberantes vistos aqui.
Portanto, os achados físicos objetivos de lacrimejamento e piloereção eliminam os diferenciais e confirmam o uso prévio e a retirada aguda de opioides.
Por que acontece
O uso crônico de opioides inibe a liberação de noradrenalina no locus coeruleus.
Com a interrupção abrupta da substância, ocorre um rebote noradrenérgico maciço no sistema nervoso central e periférico, disparando a estimulação dos receptores adrenérgicos (midríase, sudorese, piloereção) e hiperatividade parassimpática rebote em mucosas (lacrimejamento, rinorreia).
Conduta
A abordagem da abstinência moderada a grave baseia-se no uso de agonistas opioides de longa ação, sendo a metadona (oral, iniciada geralmente em 10 a 20 mg/dia e titulada) ou a buprenorfina (sublingual) as escolhas de primeira linha.
Para controle sintomático adjuvante do tônus adrenérgico, a clonidina (agonista alfa-2 adrenérgico central) é a droga de escolha, associada a analgésicos/AINEs para as mialgias e antieméticos ou antidiarreicos (loperamida) se houver sintomas gastrointestinais.
O que NÃO fazer: nunca administrar antagonistas puros de opioides, como naloxona ou naltrexona, pois precipitam um quadro de abstinência hiperagudo, grave e refratário.
Como isso cai nas provas
Costuma aparecer como caso clínico descritivo de pronto-socorro, no qual a banca cobra a identificação da toxidrome de abstinência ou de intoxicação:
- –Intoxicação por Opioides vs. Abstinência de Opioides: a intoxicação dá a tríade clássica de miose puntiforme, depressão respiratória e coma; a abstinência é o exato inverso: midríase, taquipneia/ansiedade, piloereção e lacrimejamento.
- –Abstinência de Álcool vs. Abstinência de Opioides: o álcool cursa com tremores finos/grosseiros e alucinações visuais/táteis, enquanto o opioide cursa com rinorreia, lacrimejamento, bocejos e dores musculares.
Para memorizar
- –Abstinência de opioide = "gripe exuberante" + hiperatividade simpática
- –Sinais patognomônicos na prova: piloereção + lacrimejamento + bocejos frequentes + midríase
- –Intoxicação por opioide = miose puntiforme + rebaixamento + bradipneia
- –Tratamento da abstinência: metadona ou buprenorfina; controle adrenérgico com clonidina
- –Naloxona é para reverter a intoxicação com depressão respiratória; nunca administrar na abstinência
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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