O que decide a resposta

"Dor pélvica e abdominal com irradiação para o ombro, de início súbito, sangramento vaginal" e "líquido livre na pelve e no fundo de saco de Douglas". A tríade clínica somada ao sinal de irritação diafragmática por hemoperitônio em mulher com histórico de ligadura tubária fecha o diagnóstico de gravidez ectópica rota, exigindo cirurgia imediata.

Raciocínio clínico

Mulher em idade fértil com abdome agudo e sangramento vaginal deve ser tratada como complicação gestacional até prova em contrário. A história de ligadura tubária não exclui gravidez; pelo contrário, quando ocorre falha do método (por recanalização espontânea ou fístula tuboperitoneal), a chance de a gestação ser ectópica é desproporcionalmente alta.

A presença de dor súbita com irradiação para o ombro (sinal de Laffont) traduz hemoperitônio volumoso irritando o diafragma. O achado ultrassonográfico de massa anexial de 8 cm associado a líquido livre no fundo de saco de Douglas sela o quadro de rotura tubária com sangramento ativo na cavidade peritoneal.

Frente à rotura e à presença de hemoperitônio, afasta-se qualquer conduta clínica conservadora ou medicamentosa: a indicação de intervenção cirúrgica de urgência (laparoscopia ou laparotomia) é mandatória para controle do sangramento e salpingectomia.

Por que acontece

A implantação trofoblástica na tuba rompe a parede do órgão à medida que a gestação cresce, gerando hemorragia intra-abdominal. O sangue ascende pelas goteiras parietocólicas e irrita as terminações do nervo frênico (raízes C3-C5) sob o diafragma, produzindo dor referida no ombro homolateral (dermátomos de C3-C5).

Conduta

Tratamento cirúrgico de urgência, preferencialmente por videolaparoscopia se houver estabilidade hemodinâmica, ou laparotomia exploradora em caso de choque grave e instabilidade refratária. A técnica de escolha na vigência de rotura e lesão tubária extensa é a salpingectomia.

Simultaneamente, deve-se garantir acesso venoso calibroso, tipagem sanguínea com prova cruzada, dosagem de β-hCG quantitativo, hemograma e ressuscitação volêmica conforme a necessidade hemodinâmica da paciente.

O que NÃO fazer: terapia medicamentosa com metotrexato. A presença de rotura tubária, massa anexial > 3,5-4 cm e líquido livre peritoneal volumoso constituem contraindicações formais ao uso de metotrexato.

Como isso cai nas provas

Apresenta-se como abdome agudo hemorrágico no primeiro trimestre, cobrando o reconhecimento da urgência cirúrgica e o diagnóstico diferencial com outros sangramentos da primeira metade da gestação.

• –Abortamento: cursa com cólica em cólica e sangramento vaginal volumoso com eliminação de coágulos/restos ovulares, mas não apresenta massa anexial nem hemoperitônio com dor escapular.
• –Doença Trofoblástica Gestacional (DTG): manifesta-se por sangramento indolor com eliminação de vesículas, útero maior que a idade gestacional e imagem em "tempestade de neve" ao ultrassom, sem quadro de rotura tubária aguda.
• –Doença Inflamatória Pélvica (DIP): tem curso subagudo ou crônico com febre, leucocitose e dor à mobilização do colo, sem hemoperitônio súbito ou sinal de Laffont.