O que decide a resposta

"A menopausa está associada a um declínio acentuado no número de oócitos que é atribuível à atresia progressiva do complemento original de oócitos." O conceito fisiológico fundamental do climatério é o esgotamento folicular ovariano: a mulher nasce com um número finito de folículos primordiais que sofrem atresia contínua e acelerada até a exaustão completa, definindo o fim da vida reprodutiva.

Raciocínio clínico

A questão testa os conceitos fisiológicos e as definições cronológicas da transição menopáusica:

• –A reserva ovariana é consumida de forma contínua por atresia e recrutamento folicular. A menopausa ocorre quando a população folicular atinge um limiar crítico (cerca de 1.000 folículos restantes), incapaz de sustentar a ciclicidade ovariana.

• –A queda folicular reduz a produção de inibina B (e não elevação). É justamente a perda desse freio ovariano inicial que causa a elevação precoce do FSH na transição menopáusica.

• –O perfil hormonal pós-menopausa clássico é de hipogonadismo hipergonadotrófico: perda do feedback negativo resulta em FSH elevado (geralmente > 25–30 mUI/mL) e estradiol baixo (< 20–30 pg/mL).

• –A insuficiência ovariana prematura / primária (IOP) é definida pela perda da função ovariana antes dos 40 anos de idade, e não antes dos 50 anos (a média de idade da menopausa natural é em torno dos 51 anos).

Por que acontece

Os folículos em maturação produzem estrogênio e inibina B, que exercem retroalimentação negativa sobre o eixo hipotálamo-hipófise. Com a atresia de praticamente todo o pool folicular, a produção ovariana de estradiol e inibinas cessa, liberando a hipófise para secretar grandes quantidades de FSH e LH.

Conduta

O diagnóstico da menopausa é estritamente clínico em mulheres com idade compatível (≥ 45 anos) que apresentem amenorreia por 12 meses consecutivos associada ou não a sintomas vasomotores (FEBRASGO / North American Menopause Society - NAMS).

NÃO dosar FSH ou estradiol de rotina para confirmar menopausa em mulher com idade típica e amenorreia de 12 meses — a dosagem é desnecessária e sofre flutuações.

A dosagem laboratorial de FSH (≥ 25–40 mUI/mL em duas ocasiões com intervalo de 4 a 6 semanas) é reservada para investigação de amenorreia em mulheres < 40 anos (suspeita de IOP) ou em pacientes histerectomizadas sem menopausa prévia confirmada.

Como isso cai nas provas

• –Insuficiência Ovariana Prematura vs. Menopausa Fisiológica: o discriminador é a idade de corte de 40 anos. Menopausa entre 40 e 45 anos é chamada de precoce, e abaixo de 40 anos é insuficiência ovariana primária.
• –Diagnóstico clínico vs. Diagnóstico laboratorial: o discriminador é a presença do útero e idade ≥ 45 anos. Amenorreia de 1 ano nessa faixa etária dispensa qualquer exame de sangue.