O que decide a resposta

"Lesão hipodensa sugestiva de abscesso hepático em seguimento VI, de 5x6cm, de aproximadamente 150ml, superficial." A presença de uma coleção hepática volumosa (> 3 a 5 cm) e acessível determina a necessidade de esvaziamento, sendo a intervenção percutânea guiada por imagem (US ou TC) associada à antibioticoterapia o método de primeira linha em ambiente terciário.

Raciocínio clínico

Nossa paciente desenvolveu um abscesso hepático piogênico no pós-operatório recente de uma infecção biliar complicada (colecistite enfisematosa/empiematosa).

Diante de um abscesso hepático piogênico, a tomada de decisão terapêutica depende do tamanho, número de lesões e localização:

• –Coleções pequenas (< 3 a 5 cm): podem responder apenas à antibioticoterapia venosa empírica prolongada (4 a 6 semanas).
• –Coleções maiores (> 3 a 5 cm) ou sintomáticas: a antibioticoterapia isolada tem alta taxa de falha; necessitam de drenagem/descompressão.

A via de escolha para a descompressão é a menos invasiva possível: drenagem ou punção percutânea guiada por método de imagem (ultrassonografia ou tomografia computadorizada). Por ser uma lesão única, superficial e no segmento VI, o trajeto percutâneo é anatomicamente favorável e seguro.

A abordagem cirúrgica (laparoscópica ou aberta) fica reservada para falha da drenagem percutânea, abscesso roto com peritonite difusa ou se houvesse indicação de reabordagem abdominal por outra complicação cirúrgica associada.

Por que acontece

O empiema de vesícula propicia disseminação bacteriana por contiguidade ou translocação portal/linfática para o parênquima hepático adjacente. As bactérias causam necrose de liquefação tecidual e acúmulo de debris purulentos sob tensão; o antibiótico sistêmico não atinge concentrações terapêuticas adequadas no centro necrótico e avascular do abscesso, justificando a necessidade de evacuação mecânica da coleção.

Conduta

O manejo padrão-ouro (conforme diretrizes da World Society of Emergency Surgery - WSES) envolve:

• –Drenagem percutânea por cateter ou aspiração por agulha guiada por US ou TC, com envio do aspirado para bacterioscopia, cultura e antibiograma.
• –Antibioticoterapia empírica parenteral imediata com cobertura para enterobactérias, estreptococos e anaeróbios (ex.: Ceftriaxona 2 g/dia IV + Metronidazol 500 mg 8/8h IV ou Piperacilina-Tazobactam 4,5 g 6/6h IV), mantida por via venosa por 2 a 3 semanas e completada por via oral até totalizar 4 a 6 semanas guiada pela resposta clínica e radiológica.

O que NÃO fazer: não indicar laparotomia/laparoscopia como primeira linha quando há radiologia intervencionista disponível, e não tratar abscesso volumoso (> 5 cm) apenas com antibióticos.

Como isso cai nas provas

Abscesso hepático é cobrado essencialmente na definição de conduta com base nas dimensões da lesão:

• –Abscesso piogênico pequeno (< 3 cm): responde apenas com antibioticoterapia sistêmica;
• –Abscesso piogênico volumoso (> 3-5 cm): exige punção/drenagem percutânea + antibioticoterapia;
• –Abscesso amebiano (Entamoeba histolytica): o discriminador é a sorologia positiva e história epidemiológica; o tratamento padrão é estritamente clínico com metronidazol, drenando apenas se houver iminência de ruptura ou ausência de melhora após 48-72 horas.