Uma paciente de 46 anos deu entrada no Pronto Socorro com história de cefaleia holocraniana de leve intensidade há duas semanas. Há uma semana, houve intensificação da cefaleia e surgimento de febre baixa diária. Ao exame, a paciente se encontrava febril, sonolenta e com rigidez de nuca leve. A tomografia computadorizada do crânio revelou discreto espessamento meníngeo. Em seguida, a paciente foi submetida à punção liquórica, sendo obtido líquido levemente turvo e xantocrômico, com pressão de abertura de 22 cm de água, 250 células/mm² (40% neutrófilos, 40% de linfócitos e 20% de monócitos), proteínas de 550 mg/dl e glicose de 10 mg/dl. Assinale a opção que contenha doenças que melhor justificam os achados liquóricos desta paciente.
A meningite viral não cursa com hipoglicorraquia importante (glicose costuma ser normal, > 40-50 mg/dl ou relação LCR/soro > 0,6) nem com hiperproteinorraquia tão exuberante (550 mg/dl).
A meningite viral mantém a glicose normal no liquor, e a meningite bacteriana aguda clássica cursa com pleocitose neutrofílica maciça (geralmente > 1.000 células/mm³ com > 80% neutrófilos) e evolução clínica hiperaguda, diferente das 2 semanas descritas.
Tanto a meningite por Mycobacterium tuberculosis quanto as meningites fúngicas (como por Cryptococcus) produzem exatamente este padrão: evolução subaguda/crônica, pleocitose moderada com predomínio linfomonocítico ou padrão misto, consumo acentuado de glicose (10 mg/dl) e aumento dramático de proteínas (550 mg/dl).
A meningoencefalite herpética tipicamente mantém os níveis de glicose liquórica normais (ou apenas discretamente reduzidos em raros casos) e costuma cursar com sinais focais temporais e hemácias no liquor, não justificando a glicose de 10 mg/dl.
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Comentário
Clínica Médica › Infecções do Sistema Nervoso Central › Meningites
O que decide a resposta
"Proteínas de 550 mg/dl e glicose de 10 mg/dl" associadas a "250 células/mm² (40% neutrófilos, 40% de linfócitos e 20% de monócitos)" e história subaguda de duas semanas.
A combinação de hiperproteinorraquia marcante, hipoglicorraquia acentuada e pleocitose com predomínio linfomonocítico/misto é o padrão liquórico clássico das meningites subagudas e crônicas, representadas tipicamente pela tuberculose e por fungos (como o Cryptococcus).
Raciocínio clínico
Estamos diante de uma meningite de curso subagudo (duas semanas de evolução) com padrão liquórico muito característico. Vamos analisar os componentes do liquor passo a passo:
Primeiro, a celularidade: 250 células/mm³ com 60% de padrão mononuclear (linfócitos + monócitos) e 40% de neutrófilos afasta meningite bacteriana aguda típica, que cursa com milhares de células (frequentemente > 1.000/mm³) e predomínio franco de polimorfonucleares (> 80%).
Segundo, e mais decisivo, a bioquímica: a glicose está consumida (10 mg/dl) e a proteína está extremamente elevada (550 mg/dl). Vírus não consomem glicose de forma expressiva; logo, qualquer alternativa com etiologia viral (enterovírus, herpes simples) cai por terra.
Sobram duas causas clássicas que fazem esse padrão de meningite subaguda com consumo grave de glicose e hiperproteinorraquia exuberante: meningite tuberculosa e meningite fúngica (especialmente criptococose).
Por que acontece
O bacilo da tuberculose e os fungos causam inflamação crônica e granulomatosa no espaço subaracnóideo, principalmente na base do crânio (meningite basal). Essa inflamação intensa quebra a barreira hematoencefálica, elevando drasticamente as proteínas, enquanto a alta atividade metabólica de patógenos e leucócitos consome a glicose liquórica.
Conduta
Diante da suspeita de meningite subaguda (tuberculosa/fúngica), a abordagem diagnóstica imediata inclui:
- –Pesquisa direta de BAAR, cultura para micobactérias e TRM-TB (GeneXpert) no liquor.
- –Tinta da China (nanquim) e pesquisa de antígeno criptocócico (látex ou imunocromatografia) no liquor.
Se confirmada meningite tuberculosa, o tratamento padrão (Ministério da Saúde) é o esquema RIPE por 12 meses (2 meses de Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol + 10 meses de Rifampicina e Isoniazida), associado obrigatoriamente a corticoterapia (prednisona ou dexametasona) nas primeiras 4 a 8 semanas para reduzir mortalidade e sequelas.
Se confirmada criptococose, a indução é feita com anfotericina B desoxicolato + fluconazol (ou flucitosina, se disponível) por pelo menos 2 semanas, seguida de consolidação e manutenção com fluconazol.
O que NÃO fazer: nunca tratar esse liquor apenas como viral e dar alta sintomática, pois a hipoglicorraquia indica infecção grave com risco iminente de herniação, vasculite e óbito.
Como isso cai nas provas
O tema aparece frequentemente em questões de análise de líquor. O examinador coloca uma tabela ou descrição do LCR e pede a etiologia.
Confusões clássicas e discriminadores:
- –Meningite bacteriana aguda vs. Tuberculosa/Fúngica: a bacteriana aguda tem início hiperagudo (horas/dias) e celularidade explosiva (> 1.000 células/mm³ com > 80-90% de neutrófilos), enquanto TB e fungos têm evolução subaguda/crônica e predomínio linfomonocítico ou misto.
- –Meningite viral/herpética vs. Tuberculosa/Fúngica: ambas podem ter predomínio linfocitário, mas o discriminador é a glicose: na viral a glicose é normal (relação glicose LCR/sérico ≥ 0,6), enquanto na TB e fúngica a glicose é marcadamente baixa (< 0,4 da glicemia ou < 40 mg/dl).
Para memorizar
- –Líquor de meningite tuberculosa/fúngica: subagudo + linfomonocítico/misto + proteína MUITO alta + glicose MUITO baixa.
- –Meningite viral: linfomonocítico + proteína leve/moderada + glicose normal.
- –Meningite bacteriana aguda: neutrofílico (> 1.000 células) + proteína alta + glicose baixa.
- –Meningite tuberculosa exige RIPE por 12 meses + corticoide no início.
- –Criptococo no LCR: investigar com tinta da China e antígeno criptocócico.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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