O que decide a resposta

"Adenocarcinoma gástrico bem diferenciado no antro gástrico" em programação cirúrgica. Toda neoplasia maligna associada a cirurgia abdominal de grande porte pontua alto no escore de Caprini (≥ 5 pontos, risco muito alto), tornando mandatória a tromboprofilaxia farmacológica com HBPM, mantida no pós-operatório.

Raciocínio clínico

O caso traz três decisões perioperatórias centrais: a extensão da ressecção gástrica, os exames de estadiamento e os cuidados profiláticos (tromboprofilaxia e antibioticoprofilaxia).

Para o tumor de antro gástrico (terço distal) do tipo bem diferenciado (intestinal de Lauren), a gastrectomia subtotal com linfadenectomia D2 oferece a mesma sobrevida global que a gastrectomia total, mas com preservação do fundo gástrico, melhor adaptação nutricional e menor morbimortalidade. A margem proximal de segurança deve ser de ≥ 3 cm (para tumores expandidos/intestinais) ou ≥ 5 cm (para tumores difusos).

No estadiamento, a tomografia computadorizada contrastada de tórax, abdome e pelve é o método de escolha. O PET-CT não é obrigatório nem exame de rotina, pois apresenta baixa sensibilidade para tumores gástricos (em especial nos subtipos pouco diferenciados, mucinosos ou em anel de sinete). Na prevenção de infecção de sítio cirúrgico em cirurgia gástrica alta, a cefazolina isolada é suficiente; a cobertura de anaeróbios é reservada para cirurgias colorretais.

Por que acontece

O câncer induz um estado de hipercoagulabilidade sustentado pela liberação de pró-coagulantes tumorais, estase venosa perioperatória e lesão endotelial cirúrgica (tríade de Virchow). A heparina de baixo peso molecular inibe o fator Xa de forma previsível e com menor risco de trombocitopenia induzida por heparina, sendo a droga de escolha.

Conduta

Profilaxia com enoxaparina 40 mg subcutânea 1 vez ao dia, iniciada cerca de 12 horas antes da cirurgia ou no pós-operatório precoce (após hemostasia adequada), associada a medidas mecânicas (meias elásticas e compressão pneumática intermitente), conforme as diretrizes do American College of Chest Physicians (ACCP) e da American Society of Clinical Oncology (ASCO).

Em cirurgias oncológicas abdominais e pélvicas de grande porte, a tromboprofilaxia farmacológica deve ser estendida por 4 semanas (28 dias) no pós-operatório.

Não realizar gastrectomia total desnecessária para lesões distais quando a gastrectomia subtotal garante margens livres, pois a perda completa do reservatório gástrico eleva complicações nutricionais sem ganho oncológico.

Como isso cai nas provas

• –Câncer gástrico distal versus proximal: lesão de antro exige gastrectomia subtotal com margem ≥ 3 cm (intestinal) ou ≥ 5 cm (difuso); lesão de corpo proximal, cárdia ou linite plástica exige gastrectomia total.
• –Câncer gástrico versus câncer colorretal na antibioticoprofilaxia: o estômago usa cefazolina em monoterapia na indução anestésica; o cólon e reto exigem cobertura de anaeróbios (cefazolina + metronidazol ou cefoxitina).
• –Duração da profilaxia de TEV no paciente oncológico operado: profilaxia hospitalar simples (apenas durante a internação) versus estendida (28 dias ambulatoriais para cirurgias oncológicas abdominais/pélvicas de grande porte).