O que decide a resposta

Três dados fecham a indicação de imagem: "72 anos", "angioplastia coronária com stent há 1 mês" (o que implica uso de dupla antiagregação plaquetária) e "Glasgow de 14".

Pelos critérios do Canadian CT Head Rule e do ATLS, a presença de Glasgow < 15 após 2 horas do trauma, idade ≥ 65 anos e uso de antiagregantes plaquetários constituem critérios formais de alto risco para sangramento intracraniano, exigindo tomografia computadorizada de crânio. Pelo Canadian C-Spine Rule, a idade ≥ 65 anos isoladamente já é critério de alto risco que impõe investigação tomográfica da coluna cervical.

Raciocínio clínico

Nossa paciente sofreu um traumatismo cranioencefálico (TCE) classificado como leve pelo escore numérico (Glasgow 13 a 15), mas que na prática clínica é considerado um TCE leve de alto risco.

O que mais poderia ser feito? Dar alta com orientações (alternativa D) é um erro grave, pois a taxa de deterioração neurológica tardia por hematoma subdural ou epidural em idosos antiagregados é expressiva. Internar direto em UTI sem imagem (alternativa A) inverte as prioridades: primeiro é necessário definir a presença e a magnitude da lesão cirúrgica ou estrutural.

Optar por radiografia simples (alternativa B) é obsoleto no contexto de trauma de crânio com rebaixamento do sensório e tem sensibilidade muito inferior à tomografia para fraturas e lesões cervicais em idosos. Portanto, o exame padrão-ouro imediato é a TC de crânio e de coluna cervical.

Por que acontece

O envelhecimento causa atrofia cortical fisiológica, o que traciona as veias-ponte corticais e alarga o espaço subdural, tornando pequenos traumas de baixa energia suficientes para romper esses vasos.

A antiagregação plaquetária pelo stent recente impede a formação do tampão hemostático primário, favorecendo a expansão contínua de hematomas intracranianos que inicialmente cursam com déficits sutis, como o Glasgow 14.

Conduta

Realização imediata de tomografia computadorizada de crânio sem contraste associada à TC de coluna cervical (ATLS 11ª edição, 2025).

A paciente deve permanecer em monitorização neurológica contínua no ambiente de emergência, com via aérea pérvia, estabilização cervical em prancha/colar e acesso venoso calibroso garantido até a definição do laudo tomográfico.

O que NÃO fazer: solicitar radiografias simples de crânio como substituto da TC (não avaliam parênquima encefálico nem sangramentos) e liberar o paciente antes da realização do exame de imagem e de um período mínimo de observação clínica.

Como isso cai nas provas

Este tema cai tipicamente como TCE leve de alto risco, em que o paciente parece bem ou pouco sintomático, mas traz uma lista de critérios que obrigam a realização de TC de crânio imediata. Três confusões clássicas:

• –TCE leve de baixo risco (Glasgow 15, sem perda de consciência, jovem, sem coagulopatia) vs TCE leve de alto risco: o discriminador é a presença de idade ≥ 65 anos, coagulopatia/antiagregação, Glasgow < 15 ou perda de consciência > 5 minutos.
• –Radiografia de coluna cervical vs Tomografia computadorizada: o discriminador no idoso é a sensibilidade — a TC cervical é a escolha de primeira linha no trauma moderado a grave ou em pacientes com critérios de alto risco.