O que decide a resposta

"Dor em epigástrio e hipocôndrio direito há cerca de 2 horas [...] ingerido pizza há cerca de 4 horas." A clássica cólica biliar pós-prandial gordurosa em mulher na quarta década de vida define a suspeita de colelitíase sintomática, sendo a ultrassonografia o exame inicial padrão-ouro para avaliação da vesícula e vias biliares.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta o perfil epidemiológico e clínico clássico: mulher de 42 anos com dor súbita em hipocôndrio direito/epigástrio desencadeada por refeição rica em lipídios (pizza). A ausência de febre, a curta duração dos sintomas (2 horas) e a ausência de sinais de peritonite afastam, inicialmente, complicações inflamatórias agudas instaladas como a colecistite aguda, configurando cólica biliar simples.

No diagnóstico diferencial:

• –Úlcera péptica perfurada ou gastrite: a dor pode ser epigástrica, mas perfuração causaria abdome em tábua e dor súbita catastrófica.
• –Pancreatite aguda biliar: pode ser desencadeada por cálculo, mas a dor costuma ser em faixa, de maior intensidade e acompanhada de elevação expressiva de amilase/lipase (> 3× o limite superior).
• –Coledocolitíase: manifesta-se com icterícia e colúria associadas, ausentes no caso.

A confirmação diagnóstica da litíase biliar exige exame de imagem, e a ultrassonografia de abdome apresenta sensibilidade e especificidade superiores a 95% para cálculos vesiculares, sendo rápida, acessível e sem radiação ionizante.

Por que acontece

A ingestão de gordura estimula as células I do duodeno a secretarem colecistoquinina (CCK), promovendo a contração da vesícula biliar. Havendo cálculos, um deles impacta transitoriamente no infundíbulo ou no ducto cístico, gerando hipertensão intraluminal aguda e a dor visceral em cólica característica.

Conduta

No pronto-socorro, o manejo inicial consiste em analgesia parenteral (anti-inflamatório não esteroide como cetoprofeno 100 mg IV ou dipirona 1 g IV; opioides se dor refratária) e antiespasmódicos.

Confirmada a colelitíase sintomática ao ultrassom, a conduta definitiva recomendada pelas diretrizes do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD) e da World Society of Emergency Surgery (WSES) é a colecistectomia videolaparoscópica eletiva, prevenindo novos episódios e complicações como colecistite aguda, pancreatite biliar e coledocolitíase.

Não solicitar tomografia computadorizada ou ressonância como primeiro exame: a TC tem baixa sensibilidade para cálculos de colesterol (a maioria é radiotransparente), e a ressonância/colangiorressonância fica reservada para suspeita de coledocolitíase com ultrassom inconclusivo.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente na escolha do método diagnóstico inicial para dor em hipocôndrio direito pós-prandial. As principais confusões com assuntos vizinhos são:

• –Coledocolitíase: o discriminador é a presença de dilatação de via biliar principal (> 6 mm), elevação de enzimas canaliculares (FA, GGT) e/ou hiperbilirrubinemia direta.
• –Colecistite aguda: o discriminador é dor contínua > 6 horas, febre, sinal de Murphy positivo e espessamento de parede da vesícula biliar (≥ 4 mm ao ultrassom).
• –Perfuração de víscera oca: o discriminador na imagem é o pneumoperitônio visto na radiografia de tórax/abdome em ortostase.