Paciente do sexo feminino com lesões maculares eritematosas em troco e membros, inclusive palma das mãos e planta dos pés, iniciadas 45 dias após relação sexual desprotegida. VDRL 1/128. Recebeu há 1 dia Penicilina Benzatin ą 2,4 milhões de unidades Benzatiną desenvolvendo piora das lesões cutâneas, febre, cefaleia, mialgia e sudorese. Mantendo estabilidade hemodinâmica. Sobre o caso acima, assinale a alternativa correta.
O quadro não é de anafilaxia, pois a paciente mantém estabilidade hemodinâmica, não apresenta sinais respiratórios (broncoespasmo, estridor) e os sintomas (febre e exacerbação de lesões prévias) são típicos da reação de Jarisch-Herxheimer, não demandando adrenalina.
A paciente recebeu o tratamento padrão para sífilis secundária (Penicilina Benzatina 2,4 milhões UI em dose única) e desenvolveu reação de Jarisch-Herxheimer, que é autolimitada e deve ser conduzida apenas com sintomáticos (dipirona).
A sífilis secundária (fase recente) é tratada com dose única de penicilina benzatina 2,4 milhões UI, não necessitando de repetição semanal nem de corticoterapia para a reação de Jarisch-Herxheimer.
O quadro não representa reação alérgica, mas sim Jarisch-Herxheimer. Não há indicação de substituir a penicilina por doxiciclina, mantendo-se a penicilina como droga de escolha em episódios futuros.
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Comentário
Clínica Médica › Doenças Infectoparasitárias com Acometimento Dermatológico › Sífilis e Outras ISTs com Lesão Cutânea
O que decide a resposta
"Recebeu há 1 dia Penicilina Benzatina [...] desenvolvendo piora das lesões cutâneas, febre, cefaleia, mialgia e sudorese. Mantendo estabilidade hemodinâmica." O quadro após o início do tratamento da sífilis secundária define a reação de Jarisch-Herxheimer, uma resposta febril autolimitada que não contraindica a penicilina, não exige interrupção ou troca do esquema e deve ser manejada apenas com sintomáticos.
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta sífilis secundária (lesões maculopapulares palmoplantares, relação há 45 dias e VDRL 1:128) tratada corretamente com Penicilina Benzatina 2,4 milhões de UI dose única.
O surgimento de febre, calafrios, cefaleia, mialgia e exacerbação transitória das lesões cutâneas nas primeiras 24 horas após a penicilina é a clássica reação de Jarisch-Herxheimer.
O diagnóstico diferencial principal é com alergia/anafilaxia à penicilina. A anafilaxia cursa com prurido intenso, urticária, broncoespasmo, angioedema ou hipotensão/instabilidade hemodinâmica, instalando-se em minutos a poucas horas da aplicação. A reação de Jarisch-Herxheimer, por outro lado, cursa com sintomas sistêmicos febris, exacerbação do exantema prévio e estabilidade clínica, sem acometimento de vias aéreas ou choque.
Como a paciente tem sífilis recente (secundária) e já recebeu a dose preconizada de penicilina benzatina, o tratamento está completo. A conduta é tranquilizar a paciente e prescrever antipiréticos/analgésicos (como dipirona).
Por que acontece
A destruição maciça e rápida de Treponema pallidum pela penicilina libera grandes quantidades de endotoxinas, lipoproteínas e citocinas pró-inflamatórias (como TNF-alfa, IL-6 e IL-8) na circulação sistêmica.
Essa tempestade transitória de citocinas é a responsável direta pelos picos febris, mialgia e intensificação da resposta inflamatória nas lesões cutâneas preexistentes.
Conduta
Conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) de ISTs do Ministério da Saúde:
Prescrever sintomáticos (dipirona ou paracetamol via oral) e observar. A reação costuma se resolver espontaneamente em 12 a 24 horas.
O que não fazer:
- –Não suspender a penicilina nem rotular a paciente como "alérgica" (isso privaria o paciente da melhor droga para sífilis no futuro).
- –Não trocar o esquema para doxiciclina ou outro antibiótico.
- –Não prescrever adrenalina ou anti-histamínicos na ausência de manifestações alérgicas verdadeiras.
Como isso cai nas provas
A reação de Jarisch-Herxheimer cai essencialmente de duas formas: no diagnóstico diferencial de alergia à penicilina ou na conduta frente a gestantes em tratamento de sífilis (em quem a reação pode precipitar contrações uterinas ou sofrimento fetal transitório).
- –Anafilaxia à penicilina: o discriminador é o tempo de início (minutos), presença de estridor, sibilos, placas urticariformes pruriginosas e hipotensão. A Jarisch-Herxheimer surge em até 24h, dá febre/mialgia e mantém estabilidade hemodinâmica.
- –Falha terapêutica: o discriminador é o tempo; a piora das lesões na Jarisch-Herxheimer é transitória e imediata (D1), e não uma persistência ou progressão semanas após o tratamento.
Para memorizar
- –Piora das lesões + febre + mialgia em < 24h pós-penicilina = Reação de Jarisch-Herxheimer
- –Fisiopatologia: lise maciça do treponema com liberação aguda de citocinas pró-inflamatórias
- –Não é alergia: não contraindica a penicilina e não exige troca de esquema
- –Conduta: suporte sintomático (analgésicos/antitérmicos) e orientações; o tratamento da sífilis recente em dose única já está concluído
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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