O que decide a resposta

"Crise convulsiva inédita", paciente que "recuperou totalmente a consciência" e "exame neurológico, os exames laboratoriais de urgência e orografia do crânio foram normais".

Diante de uma primeira crise não provocada, com recuperação completa do estado basal e investigação inicial de urgência inocente, a conduta é alta para investigação ambulatorial sem iniciar fármaco anticrise.

Raciocínio clínico

Uma primeira crise tônico-clônica generalizada sem fator desencadeante agudo (como distúrbio hidroeletrolítico, hipoglicemia ou infecção de SNC) define uma crise não provocada única.

Pelo consenso da International League Against Epilepsy (ILAE), o diagnóstico formal de epilepsia exige:

• –Ao menos 2 crises não provocadas com intervalo > 24 horas; OU
• –1 crise não provocada associada a probabilidade de recorrência ≥ 60% nos próximos 10 anos (evidenciada por lesão epileptogênica estrutural em neuroimagem ou descargas epileptiformes no eletroencefalograma).

Nossa paciente tem exame neurológico e tomografia de crânio normais no pronto-atendimento, com recuperação pós-ictal completa. O risco basal de recorrência em uma primeira crise com exames agudos normais gira em torno de 30% a 40%, o que não atinge o limiar para indicar medicação contínua.

A internação por 72 horas não se justifica porque o evento já cessou, o nível de consciência normalizou e não há instabilidade clínica. O seguimento deve ser eletivo com eletroencefalograma e ressonância magnética de encéfalo.

Por que acontece

Iniciar precocemente um fármaco anticrise após uma primeira crise sem fatores de alto risco expõe o paciente a eventos adversos medicamentosos e toxicidade hepática/hematológica sem benefício em desfechos a longo prazo, já que o tratamento imediato reduz apenas o risco de recorrência no primeiro ano, sem alterar a taxa de remissão definitiva da epilepsia.

Conduta

Alta hospitalar com encaminhamento ambulatorial para realizar eletroencefalograma (EEG) em vigília e sono e ressonância magnética de crânio, de acordo com as diretrizes da ILAE e da American Academy of Neurology (AAN).

Orienta-se a paciente sobre higiene do sono, evitar etilismo agudo e privação de sono, além de suspender a condução de veículos automotores e atividades de risco (como nadar desacompanhada) até a conclusão da investigação.

Não se deve iniciar fenitoína ou outro fármaco anticrise empiricamente na sala de emergência após um evento isolado com tomografia e laboratório normais.

Como isso cai nas provas

• –Primeira crise não provocada versus Epilepsia estabelecida: a primeira crise com investigação inicial normal não recebe fármaco anticrise de rotina; a presença de 2 crises com intervalo > 24h ou 1 crise com lesão estrutural epileptogênica definida impõe o início imediato de medicação contínua.
• –Crise epiléptica sintomática aguda versus Crise não provocada: a sintomática aguda ocorre no contexto de distúrbio metabólico (sódio, cálcio, glicose) ou lesão aguda de SNC (AVC agudo, TCE, meningite); o tratamento foca na correção do fator precipitante, e não na introdução de antiepiléptico de uso prolongado.