O que decide a resposta

A tricomoníase é uma infecção sistêmica do trato urogenital baixo, e o uso de metronidazol gel intravaginal alcança taxas de cura inferiores a 50%, contra mais de 90% a 95% da via oral.

Raciocínio clínico

A infecção por Trichomonas vaginalis acomete não apenas o epitélio vaginal, mas também a uretra, as glândulas de Skene e de Bartholin. Formulações tópicas não atingem concentrações terapêuticas nesses sítios extravaginais, gerando persistência do protozoário e falha de tratamento.

Por se tratar de uma Infecção Sexualmente Transmissível (IST), a abordagem exige o tratamento de todos os parceiros sexuais, independentemente da presença de sintomas, com abstinência sexual até o término do esquema terapêutico.

A infecção assintomática atua como reservatório de transmissão e também deve ser tratada. Em gestantes, a presença do parasita associa-se a trabalho de parto prematuro e rotura prematura de membranas ovulares, tornando o tratamento mandatório em qualquer trimestre gestacional.

Por que acontece

O protozoário se aloja em criptas glandulares periuretrais e no trato urinário inferior. O gel vaginal tem ação restrita à mucosa da vagina, deixando reservatórios viáveis que rapidamente recolonizam o lúmen vaginal assim que o tratamento tópico é suspenso.

Conduta

O tratamento de primeira linha recomendado pelo Ministério da Saúde (2022/2023) e pelo CDC (2021/2026) é metronidazol 500 mg, via oral, de 12 em 12 horas por 7 dias, ou dose única de secnidazol 2 g por via oral (esquema alternativo no Brasil).

Tratar simultaneamente todas as parcerias sexuais dos últimos 60 dias, mesmo que assintomáticas.

Em gestantes e lactantes, o metronidazol oral é seguro e indicado em qualquer trimestre da gravidez. Não prescrever formulações tópicas (cremes ou géis vaginais) para o tratamento da tricomoníase.

Como isso cai nas provas

• –Vaginose bacteriana vs Tricomoníase: a vaginose não é IST, não exige tratamento do parceiro de rotina e aceita metronidazol gel vaginal; a tricomoníase é IST estrita, exige tratamento oral obrigatório e convocação de parcerias sexuais.
• –Candidíase vulvovaginal vs Tricomoníase: a candidíase tem pH vaginal ácido (≤ 4,5) com hifas/esporos ao exame a fresco e responde bem a antifúngicos tópicos; a tricomoníase cursa com pH básico (> 4,5), protozoários flagelados móveis e demanda nitroimidazólicos orais.