O que decide a resposta

"Colo uterino aberto com saída de secreção purulenta e sanguinolenta com odor", associado a febre alta, instabilidade hemodinâmica e irritação peritoneal após atraso menstrual. A presença de orifício cervical pérvio drenando secreção fétida purulenta em vigência de gestação inicial com sepse fecha o diagnóstico de abortamento infectado.

Raciocínio clínico

A paciente jovem apresenta atraso menstrual, sangramento genital e dor pélvica, conjunto que define sangramento da primeira metade da gestação.

A associação com febre alta, taquicardia, hipotensão, defesa abdominal e saída de secreção purulenta e fétida pelo colo pérvio direciona diretamente para uma infecção intrauterina grave decorrente de abortamento complicado (frequentemente provocado ou retido com infecção secundária), evoluindo com choque séptico e peritonite (coleção em fundo de saco de Douglas).

No diagnóstico diferencial:

• –Gestação ectópica rota causa choque hemorrágico, abdome agudo e hemoperitônio, mas não cursa com secreção purulenta com odor fétido nem febre alta inicial.
• –Mola hidatiforme cursa com sangramento vaginal ("em suco de ameixa"), saída de vesículas e útero desproporcionalmente grande para a idade gestacional, sem secreção purulenta típica.
• –Torção de cisto ovariano produz dor súbita e intensa com náuseas/vômitos e massa anexial, mas não justifica colo aberto com secreção purulenta e fétida.

Por que acontece

A manipulação da cavidade uterina ou a retenção prolongada de restos ovulares permite a ascensão da microbiota vaginal polimicrobiana (anaeróbios e bacilos Gram-negativos).

A proliferação bacteriana no endométrio e miométrio gera endomiometrite, invade a circulação sistêmica e atinge o peritônio por via canalicular ou transmiometrial, deflagrando resposta inflamatória desregulada, vasodilatação sistêmica e choque séptico.

Conduta

Estabilização hemodinâmica imediata com ressuscitação volêmica guiada por metas e suporte em terapia intensiva, conforme o protocolo de sepse (Surviving Sepsis Campaign / Ministério da Saúde).

Iniciar antibioticoterapia venosa de amplo espectro para cobertura polimicrobiana (esquema padrão: clindamicina 900 mg IV a cada 8h + gentamicina 5 mg/kg/dia IV, com ou sem ampicilina 2 g IV a cada 6h).

Realizar o esvaziamento uterino (preferencialmente por aspiração manual intrauterina — AMIU — ou curetagem) assim que iniciada a antibioticoterapia e garantida a estabilização hemodinâmica mínima. Na presença de peritonite difusa refratária, perfuração uterina ou gangrena gasosa (síndrome de Mondor por Clostridium perfringens), a laparotomia exploradora com histerectomia total torna-se imperativa.

Não postergar o início dos antibióticos para aguardar a curetagem nem realizar raspagem uterina intempestiva em paciente não ressuscitada.

Como isso cai nas provas

O abortamento infectado costuma ser contraposto aos outros quadros de abdome agudo ginecológico e sangramento da primeira metade:

• –Gestação ectópica rota: choque hemorrágico (hipovolemia sem febre, fundo de saco com sangue/líquido livre à ecografia, colo fechado e ausência de secreção fétida).
• –Doença inflamatória pélvica (DIP): dor pélvica, febre e secreção purulenta, mas com teste de gravidez negativo e colo fechado.
• –Mola hidatiforme: sangramento indolor ou cólica leve, saída de vesículas, beta-hCG muito elevado (> 100.000 mUI/mL) e imagem em "flocos de neve" ou "tempestade de neve" ao ultrassom.