O que decide a resposta

"são causas não estruturais do SUA, exceto:" O sistema PALM-COEIN da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) separa as etiologias em causas estruturais (PALM) e não estruturais (COEIN). A adenomiose corresponde à letra A do acrônimo PALM, sendo uma alteração anatômica (estrutural) do miométrio, o que a torna a resposta solicitada pelo comando negativo.

Raciocínio clínico

A classificação PALM-COEIN organiza o sangramento uterino anormal de acordo com a identificação de alterações anatômicas no trato genital versus condições funcionais ou sistêmicas.

O grupo estrutural (PALM) engloba alterações detectáveis em exames de imagem ou anatomopatológico: Pólipo, Adenomiose, Leiomioma (subdividido em submucoso e outros) e Malignidade/hiperplasia.

O grupo não estrutural (COEIN) reúne distúrbios que não dependem de lesão tecidual focal macroscopicamente evidente: Coagulopatia, disfunção Ovulatória, distúrbios Endometriais primários, Iatrogenia e Não classificadas nos outros grupos. Como a questão solicita a exceção entre as causas não estruturais, deve-se apontar a única que pertence ao grupo estrutural: a adenomiose.

Por que acontece

A adenomiose caracteriza-se pela presença ectópica de glândulas e estroma endometriais no interior do miométrio, gerando hipertrofia e hiperplasia muscular reativa ao redor das lesões. Por configurar uma alteração arquitetural e tecidual identificável por métodos de imagem como a ultrassonografia transvaginal e a ressonância magnética, classifica-se formalmente como causa estrutural.

Conduta

A propedêutica de qualquer paciente em idade fértil com sangramento uterino anormal inicia-se obrigatoriamente pela exclusão de gestação com β-hCG sérico ou urinário, conforme as recomendações da FEBRASGO (2022) e da FIGO (2018).

A investigação anatômica subsequente é realizada com ultrassonografia transvaginal com mapeamento miometrial e endometrial. Identificada adenomiose, a primeira linha para controle de sangramento e dismenorreia consiste no sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG 52 mg) ou progestagênios orais em regime contínuo.

Procedimentos cirúrgicos definitivos, como a histerectomia, são reservados para pacientes com prole constituída refratárias ao manejo clínico, evitando-se a cirurgia de entrada quando opções medicamentosas não foram esgotadas.

Como isso cai nas provas

Causa estrutural vs. disfunção endometrial: a adenomiose é alteração anatômica miometrial avaliada por imagem (PALM), enquanto a disfunção endometrial primária é funcional e compõe o grupo não estrutural (COEIN), sendo diagnóstico de exclusão em pacientes com ciclos ovulatórios regulares.

Disfunção ovulatória vs. coagulopatia: sangramentos irregulares, anovulatórios e espaçados apontam para causas ovulatórias (O de COEIN, frequente na síndrome dos ovários policísticos); sangramentos regulares excessivos desde a menarca, associados a gengivorragia ou hematomas fáceis, direcionam para coagulopatias (C de COEIN, como doença de von Willebrand).