O que decide a resposta

"Dor no ouvido direito" somada a "hiperemia e abaulamento de membrana timpânica direita com presença de efusão". O abaulamento timpânico agudo com sinais inflamatórios e efusão sela o diagnóstico de otite média aguda (OMA). Em lactente de 20 meses com febre e otalgia, o tratamento antimicrobiano de primeira escolha é a amoxicilina oral.

Raciocínio clínico

Estamos diante de um quadro de OMA em lactente jovem. Os três critérios diagnósticos fundamentais são: início agudo dos sintomas, presença de efusão em orelha média (abaulamento, mobilidade reduzida ou nível hidroaéreo) e sinais evidentes de inflamação local (hiperemia importante, otalgia).

No diagnóstico diferencial:

• –Otite média com efusão (secretora): apresenta líquido na orelha média e opacidade, mas sem abaulamento agudo, sem hiperemia intensa e sem sintomas sistêmicos agudos como febre e otalgia importante.
• –Otite externa aguda: cursa com dor intensa à tração do pavilhão ou compressão do tragus e edema de conduto auditivo externo, mas a membrana timpânica encontra-se íntegra e sem efusão na orelha média (aqui a dor à mobilização pode ocorrer por proximidade, mas o abaulamento da membrana define acometimento de orelha média).
• –Rinossinusite e faringoamigdalite: podem provocar dor referida ou queixas inespecíficas, mas a otoscopia é normal.

Por que acontece

A disfunção da tuba auditiva (frequentemente precipitada por exposição a tabagismo passivo ou infecção prévia) prejudica a aeração e a drenagem da orelha média, criando pressão negativa e acúmulo de secreção.

A colonização bacteriana secundária — principalmente por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae não tipável e Moraxella catarrhalis — desencadeia resposta inflamatória aguda, resultando em exsudato purulento sob pressão que abaula e hiperemia a membrana timpânica.

Conduta

Amoxicilina oral, na dose de 45 a 90 mg/kg/dia dividida a cada 8 ou 12 horas, associada a analgésicos/antipiréticos sistêmicos (como paracetamol ou dipirona), conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da American Academy of Pediatrics (AAP). O tempo de tratamento recomendado para crianças menores de 2 anos é de 10 dias.

A amoxicilina com clavulanato é reservada para falha terapêutica após 48-72 horas, uso recente de betalactâmico nos últimos 30 dias ou conjuntivite purulenta associada (otitis-conjunctivitis syndrome).

Macrolídeos (como azitromicina) não são primeira linha e ficam restritos a pacientes com histórico de anafilaxia ou reação grave a betalactâmicos, devido às altas taxas de resistência de pneumococo. Timpanocentese é procedimento invasivo de exceção, indicado apenas em complicações supurativas graves, imunossuprimidos ou falhas múltiplas de tratamento.

Como isso cai nas provas

A diferenciação entre as doenças de via aérea e orelha costuma focar em detalhes do exame físico:

• –Otite média aguda versus Otite média com efusão (secretora): a OMA apresenta abaulamento timpânico e sinais inflamatórios agudos (febre, hiperemia intensa); a otite média com efusão tem membrana retraída ou neutra, presença de líquido sem sinais inflamatórios agudos e sem febre.
• –Otite média aguda versus Otite externa: a otite externa apresenta dor lancinante à tração do pavilhão auricular e edema de conduto auditivo, enquanto na OMA a alteração central está restrita à orelha média e membrana timpânica.
• –Escolha do antibiótico: amoxicilina pura é a primeira linha; associa-se clavulanato apenas na vigência de uso prévio de amoxicilina nos últimos 30 dias, conjuntivite concomitante ou falha após 48-72 horas.