O que decide a resposta

"Quadro de convulsão tônico-clonica generalizada de inicio há cerca de 20 minutos" define um estado de mal epiléptico em fase inicial (tempo T1 ultrapassado: ≥ 5 minutos de crise contínua). A primeira linha farmacológica imediata para qualquer crise que atinge essa duração é sempre um benzodiazepínico, com vias alternativas (intranasal, retal ou intramuscular) caso o acesso venoso ainda não esteja garantido.

Raciocínio clínico

O manejo farmacológico do estado de mal epiléptico segue uma sequência em etapas bem definidas pelo tempo e pela resposta clínica:

A primeira etapa (5 a 20 minutos de crise) exige abortar a atividade elétrica o mais rápido possível com benzodiazepínicos (diazepam, midazolam ou lorazepam). Se não houver acesso venoso periférico estabelecido de imediato, não se perde tempo tentando puncionar: midazolam intramuscular ou intranasal e diazepam retal apresentam absorção rápida e eficácia comprovada.

Drogas antiepilépticas de segunda linha, como fenitoína, levetiracetam ou valproato de sódio, entram apenas na segunda etapa (após falha de duas doses de benzodiazepínico ou persistência da crise além de 10-20 minutos). O fenobarbital é reservado como primeira linha apenas no período neonatal. Anestésicos contínuos e intubação definem a terceira etapa, reservada ao estado de mal epiléptico refratário, o que não se aplica antes de tentar as drogas de primeira e segunda linhas.

Por que acontece

Em crises prolongadas (≥ 5 minutos), ocorre internalização dos receptores GABA-A inibitórios na membrana pós-sináptica e hiperexpressão de receptores NMDA excitatórios. Administrar benzodiazepínicos precocemente aproveita a janela em que os receptores GABAérgios ainda respondem bem à modulação alostérica positiva, evitando a progressão para a refratariedade farmacológica.

Conduta

Administrar diazepam IV 0,2 a 0,3 mg/kg (máximo de 10 mg por dose, velocidade de 2 mg/min) ou midazolam IM/IN 0,2 mg/kg (máximo 10 mg), conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da Neurocritical Care Society.

Se a crise não cessar em 5 a 10 minutos, repete-se a dose do benzodiazepínico uma única vez. Persistindo a crise após a segunda dose, inicia-se droga de segunda linha (fenitoína IV 20 mg/kg ou levetiracetam IV 40 a 60 mg/kg em 10 a 15 minutos).

Não postergar o benzodiazepínico para tentar obter acesso venoso difícil, pois o atraso no controle da crise aumenta o risco de dano neuronal e falha terapêutica.

Como isso cai nas provas

O tema costuma ser cobrado pelo escalonamento cronológico do tratamento da crise convulsiva. As principais confusões são:

• –Crise Febril Simples: dura menos de 15 minutos, é generalizada e autolimitada, não necessitando de drogas de manutenção ou investigação invasiva imediata, ao contrário do estado de mal epiléptico afebril por descontinuação de anticonvulsivante.
• –Estado de Mal Epiléptico Neonatal: no neonato a droga de primeira linha é o fenobarbital (20 mg/kg IV), enquanto em lactentes, crianças e adultos a primeira linha mandatória é o benzodiazepínico.