Um paciente de 24 anos é levando ao Pronto Socorro após ser baleado durante uma briga de rua. No caminho para hospital, o paciente apresentou rebaixamento no nível de consciência e necessitou de intubação. Ele também recebeu 2000 ml de soro fisiológico 0,9%. Na chegada ao hospital, a pressão arterial era de 86/40 mmHg e o pulso era de 130 bpm. A traqueia está centrada na linha média e os sons respiratórios são iguais bilateralmente e sons cardíacos são normais. Dois ferimentos por arma de fogo estão presentes: um no sexto espaço intercostal esquerdo, logo lateral à linha hemiclavicular, e outro no sétimo espaço intercostal esquerdo, posteriormente. A avaliação ultrassonografia para trauma (FAST) não revela derrame pericárdico e é duvidosa para líquido livre intraperitoneal. A transfusão de sangue não cruzado está pendente. Qual a melhor conduta a ser adotada para esse paciente?
A tomografia computadorizada exige estabilidade hemodinâmica prévia; levar um paciente chocado (PA 86/40 mmHg) à sala de tomografia retarda o tratamento e aumenta a mortalidade.
O murmúrio vesicular é simétrico bilateralmente e a traqueia está centrada, sem evidência clínica de hemotórax ou pneumotórax hipertensivo que justifique drenagem imediata.
Ferimento por arma de fogo na região toracoabdominal associado a choque hemorrágico persistente impõe laparotomia exploradora imediata para hemostasia.
A toracotomia é reservada para sangramento torácico volumoso (drenagem inicial ≥1.500 mL ou débito contínuo ≥200 mL/h) ou tamponamento pericárdico, ambos afastados pelo exame físico e pelo FAST.
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Comentário
Cirurgia › Trauma Abdominal › Trauma Abdominal Penetrante
O que decide a resposta
"Dois ferimentos por arma de fogo estão presentes: um no sexto espaço intercostal esquerdo... e outro no sétimo espaço intercostal esquerdo, posteriormente" somado a "pressão arterial era de 86/40 mmHg e o pulso era de 130 bpm".
Ferimento por projétil de arma de fogo na região toracoabdominal com instabilidade hemodinâmica persistente é indicação mandatória de laparotomia exploradora imediata.
Raciocínio clínico
A topografia das lesões situa-se na transição toracoabdominal (delimitada do quarto espaço intercostal anterior / sexto lateral / sétimo posterior até o rebordo costal inferior). Lesões penetrantes nessa área têm alto risco de perfuração diafragmática e lesão visceral associada, principalmente de baço, estômago e grandes vasos retroperitoneais à esquerda.
O exame do tórax afasta a causa torácica do choque: murmúrio vesicular simétrico bilateralmente, traqueia centrada e ausência de derrame pericárdico ao FAST.
Como a causa do choque não é pleural nem pericárdica, a perda volêmica é abdominal. Em paciente chocado após reposição volêmica inicial, não há tempo nem segurança para exames demorados fora do centro cirúrgico.
Por que acontece
O projétil penetra a cavidade peritoneal através do diafragma e causa lesão de vísceras maciças de alto fluxo (como o baço) ou vasos mesentéricos/retroperitoneais. O sangramento intra-abdominal maciço reduz o retorno venoso e o volume sistólico, gerando choque hipovolêmico hemorrágico que só cessa com controle mecânico direto da hemorragia.
Conduta
Laparotomia exploradora imediata no centro cirúrgico com protocolo de transfusão maciça (sangue total ou proporção balanceada 1:1:1 de hemácias, plasma e plaquetas), segundo o ATLS (11ª edição, 2025).
Adotar hipotensão permissiva no trauma penetrante de tronco até o controle cirúrgico do foco de sangramento.
Não transportar o paciente para a sala de tomografia nem aguardar resultados de exames complementares na vigência de instabilidade hemodinâmica.
Como isso cai nas provas
O trauma toracoabdominal aparece dividindo condutas pela estabilidade do paciente:
- –Paciente estável: a investigação foca na avaliação do diafragma e vísceras por tomografia computadorizada com contraste ou videolaparoscopia/videotoracoscopia diagnóstica.
- –Paciente instável: o caminho vai direto para a laparotomia exploradora, sem passagem pela tomografia.
- –Dreno de tórax e toracotomia: entram na suspeita de hemo/pneumotórax ou tamponamento cardíaco, afastados aqui pelo exame físico simétrico e FAST negativo no pericárdio.
Para memorizar
- –Transição toracoabdominal: do 4º EIC anterior (mamilos) / 6º lateral / 7º posterior até o rebordo costal
- –PAF em transição toracoabdominal + choque hemodinâmico = laparotomia de emergência
- –FAST duvidoso não atrasa cirurgia no paciente chocado
- –TC é contraindicada no paciente hemodinamicamente instável
- –Tórax com murmúrio simétrico e sem tamponamento aponta a causa do choque para o abdome
O gabarito é o da folha oficial da banca. O comentário foi revisado contra a ATLS 11ª edição (2025) em 03/10/2026.
Acertou.A resposta é a C.
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