Paciente de 30 anos apresenta-se ao Pronto Socorro com forte dor lombar a direita associada a febre de 38,5ºC, queda do estado geral e hipotensão arterial. Realizou tomografia de abdome com achado de dilatação uretero- pielocalicial a direita com cálculo 9 mm em ureter proximal à direita. Entre as alternativas, qual conduta é contraindicada?
A ressuscitação volêmica precoce e a antibioticoterapia empírica imediata são pilares obrigatórios do manejo da sepse urinária, reduzindo a mortalidade.
A fragmentação endoscópica do cálculo com irrigação sob pressão na vigência de infecção/sepse ativa é contraindicada pelo risco iminente de refluxo pielovenoso e agravamento do choque séptico.
A descompressão da via excretora por meio do implante de cateter duplo J é conduta terapêutica padrão-ouro e salvadora na obstrução urinária infectada.
A coleta de urocultura é etapa indispensável do manejo para guiar o descalonamento antimicrobiano, podendo ser obtida da bexiga ou da urina retida na pelve renal após a passagem do cateter.
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Comentário
Cirurgia › Afecções Urológicas Benignas › Infecções Urológicas Cirúrgicas
O que decide a resposta
"Forte dor lombar a direita associada a febre de 38,5ºC, queda do estado geral e hipotensão arterial" somada a "dilatação uretero-pielocalicial a direita com cálculo 9 mm". Diante de litíase obstrutiva associada a sepse urinária (urosepse), o tratamento cirúrgico definitivo do cálculo por ureterolitotripsia é formalmente contraindicado no momento agudo, sendo mandatória a descompressão de urgência da via excretora.
Raciocínio clínico
O quadro reúne a tríade de gravidade em urologia: obstrução do trato urinário superior, infecção bacteriana ativa e instabilidade hemodinâmica (febre e hipotensão configurando sepse).
Nesse contexto de urina sob pressão e infectada (pionefrose ou urosepse obstrutiva), o objetivo imediato é salvar a vida do paciente, o que exige duas frentes simultâneas: suporte clínico com ressuscitação volêmica e antibioticoterapia de largo espectro, associado à desobstrução de emergência.
A desobstrução pode ser feita por passagem retrógrada de cateter duplo J ou nefrostomia percutânea. A fragmentação endoscópica do cálculo (ureterorrenolitotripsia) com aumento da pressão intrapélvica durante o procedimento está proscrita na vigência de infecção ativa, pois induz translocação bacteriana maciça para a corrente sanguínea.
Por que acontece
A manipulação endoscópica com irrigação sob pressão em uma via urinária colonizada e hiperpressórica rompe vênulas e capilares pielorrenais. Ocorre influxo maciço de endotoxinas e bactérias para o leito vascular (refluxo pielovenoso e pielolinfático), precipitando ou agravando o choque séptico refratário.
Conduta
As diretrizes da European Association of Urology (EAU 2024) e da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) preconizam estabilização hemodinâmica imediata com cristaloides, coleta de hemoculturas e urocultura, início precoce de antibioticoterapia venosa empírica guiada pelo perfil hospitalar e descompressão urinária de urgência (cateter duplo J ou nefrostomia percutânea).
O tratamento definitivo do cálculo (litotripsia) deve ser programado em segundo tempo, eletivamente, após resolução completa da infecção e término do ciclo de antimicrobianos.
Como isso cai nas provas
O tema costuma ser cobrado como contraindicação formal de procedimento na urgência. As duas confusões frequentes são:
- –Litíase ureteral obstrutiva SEM infecção: dor refratária ou cálculo > 7 mm sem febre nem sepse autoriza a realização de ureterolitotripsia de urgência no mesmo ato cirúrgico; a presença de febre ou sepse contraindica a litotripsia e restringe a conduta à drenagem (duplo J ou nefrostomia).
- –Pielonefrite aguda não complicada: tratada exclusivamente com antibioticoterapia clínica; a identificação de dilatação ou cálculo na tomografia transforma o caso em uropatia obstrutiva infectada, exigindo descompressão mecânica obrigatória da via urinária.
Para memorizar
- –Cálculo obstrutivo + febre / hipotensão = urosepse obstrutiva (emergência urológica)
- –Conduta em 2 tempos: descomprimir a via excretora na urgência (duplo J ou nefrostomia) e tratar o cálculo eletivamente depois
- –Ureterolitotripsia / fragmentação no momento agudo com infecção é PROIBIDA (risco de choque séptico por refluxo pielovenoso)
- –Suporte imediato: ressuscitação volêmica + antibioticoterapia precoce de largo espectro
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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