O que decide a resposta

"Abscesso pericólico de 3 cm, com focos gasosos adjacentes" associado a "sem sinais de irritação peritoneal". O quadro define diverticulite aguda complicada com abscesso pericólico pequeno (estágio Hinchey Ib).

A decisão é baseada no tamanho da coleção: abscessos < 3 a 4 cm respondem primariamente a antibioticoterapia endovenosa, reservando-se a drenagem percutânea guiada por imagem para coleções ≥ 3 a 4 cm ou refratárias ao tratamento clínico inicial.

Raciocínio clínico

A tomografia de abdome computadorizada é o método de escolha e fecha o diagnóstico de diverticulite aguda (espessamento parietal, densificação da gordura) e gradua a complicação (abscesso de 3 cm restrito ao mesocólon/pericólico, sem pneumoperitônio livre ou extravasamento peritoneal difuso).

No diagnóstico diferencial:

A apendicite aguda do lado esquerdo (rara, associada a situs inversus ou cólon redundante) e a neoplasia de cólon perfurada/obstruída entram no diferencial tomográfico, mas a presença de múltiplos divertículos com inflamação peri-sigmoide direciona para diverticulite.

A doença inflamatória pélvica e cistos anexiais complicados são afastados pela tomografia com imagem típica em sigmoide e anexos normais.

Como a paciente tem repercussão sistêmica (febre, leucocitose de 17.200/mm³, PCR elevada) e abscesso de 3 cm, a internação para antibioticoterapia venosa é a conduta imediata. A drenagem percutânea não é a primeira escolha pelo tamanho limítrofe/pequeno, que costuma reabsorver com antibiótico. A cirurgia de emergência (Hartmann ou ressecção com anastomose primária) fica reservada para peritonite difusa purulenta ou fecal (Hinchey III/IV) ou falha do tratamento conservador com instabilidade clínica.

Por que acontece

A obstrução do colo diverticular por fecalito gera proliferação bacteriana, aumento de pressão intraluminal e microperfuração da parede do divertículo. Quando a microperfuração é contida pelo mesocólon e omento adjacente, forma-se um flegmão ou abscesso pericólico localizado (Hinchey I), sem disseminação peritoneal difusa.

Conduta

Internação hospitalar, repouso intestinal (dieta zero inicial com progressão conforme melhora clínica), hidratação venosa e antibioticoterapia endovenosa cobrindo bacilos Gram-negativos e anaeróbios (ex.: ceftriaxona 1 g IV a cada 12 h + metronidazol 500 mg IV a cada 8 h, ou ciprofloxacino + metronidazol, ou piperacilina-tazobactam em casos graves), conforme as diretrizes da World Society of Emergency Surgery (WSES 2020) e da American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS 2020).

Se houver piora clínica ou ausência de melhora em 48-72 horas, repete-se a tomografia para avaliar progressão do abscesso e necessidade de drenagem.

Não realizar colonoscopia na fase aguda (risco de converter microperfuração em perfuração livre pelo barotrauma); o exame endoscópico deve ser programado 6 a 8 semanas após a resolução completa do quadro para excluir adenocarcinoma de cólon subjacente.

Como isso cai nas provas

• –Diverticulite Hinchey I (abscesso pequeno < 3-4 cm) versus Hinchey II (abscesso pélvico/à distância ≥ 3-4 cm): abscesso < 3-4 cm trata-se com antibiótico venoso; abscesso ≥ 3-4 cm exige drenagem percutânea guiada por TC/US + antibiótico.
• –Diverticulite com abscesso versus peritonite difusa (Hinchey III/IV): abscesso sem peritonite é conduzido de forma conservadora ou percutânea; peritonite difusa com abdome em tábua/choque exige laparotomia de urgência (geralmente cirurgia de Hartmann ou ressecção com anastomose primária e estoma de proteção).
• –Colonoscopia na urgência: contraindicada na fase aguda da diverticulite; deve ser feita após 6 a 8 semanas da resolução do episódio inflamatório.