Na cirurgia videolaparoscópica o acesso ao abdome e a instalação do pneumoperitônio são os passos iniciais e que albergam possíveis complicações. Sobre o tema, podemos afirmar que:
O correto posicionamento da agulha de Veress na cavidade livre é confirmado por baixa pressão inicial de insuflação (≤ 5 a 8 mmHg); pressão alta indica ponta em tecido subcutâneo, pré-peritônio ou víscera.
A absorção sistêmica do CO₂ peritoneal produz hipercapnia e consequente acidose respiratória, e não alcalose.
A passagem pelo músculo reto abdominal expõe ao risco de lesão dos vasos epigástricos, devendo a inserção ser feita sob visão laparoscópica direta e/ou transiluminação para evitar tais estruturas.
A alta solubilidade e difusibilidade do CO₂ no sangue favorecem sua rápida dissolução plasmática e excreção pulmonar, reduzindo expressivamente o risco de embolia gasosa persistente.
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Comentário
Cirurgia › Técnica Operatória › Videolaparoscopia e Cirurgia Minimamente Invasiva
O que decide a resposta
"Uma das vantagens da utilização do gás carbônico é o seu alto poder de difusão, o que contribui para reduzir a chance de embolia gasosa." O dióxido de carbono (CO₂) é o gás de escolha para o pneumoperitônio justamente por ser altamente solúvel no sangue e nos tecidos (cerca de 20 vezes mais solúvel que o oxigênio), o que facilita sua absorção e rápida eliminação pulmonar caso entre na circulação venosa, minimizando o risco e a gravidade de uma embolia gasosa.
Raciocínio clínico
A criação do pneumoperitônio exige a compreensão da física do gás e da anatomia da parede abdominal.
Na técnica fechada com agulha de Veress, a agulha bem posicionada na cavidade peritoneal livre deve registrar baixa pressão inicial de insuflação (em geral ≤ 5 a 8 mmHg com fluxo baixo). Pressões elevadas logo no início indicam mau posicionamento: ponta no pré-peritônio, no omento ou no lúmen de uma alça intestinal.
A absorção peritoneal contínua do CO₂ gera hipercapnia, levando a acidose respiratória compensada pelo aumento da ventilação minuto pelo anestesiologista, e nunca a alcalose.
Na introdução dos trocartes secundários (de trabalho), a punção através do músculo reto abdominal traz risco específico de lesão dos vasos epigástricos inferiores, que correm na face posterior desse músculo; a punção ideal deve ser guiada por visão direta interna e transiluminação da parede para evitar esses trajetos vasculares.
Por que acontece
Por ser altamente difusível e solúvel em meio aquoso e lipídico, pequenas bolhas de CO₂ acidentalmente introduzidas em vasos venosos se dissolvem rapidamente na corrente sanguínea antes de formarem grandes êmbolos oclusivos no átrio direito ou na circulação pulmonar.
Conduta
Manter a pressão intra-abdominal entre 12 e 15 mmHg durante o procedimento (preferencialmente o menor valor que garanta campo cirúrgico adequado), monitorando o end-tidal CO₂ (EtCO₂) e as pressões de via aérea.
Na suspeita de embolia gasosa maciça (queda súbita de EtCO₂, hipotensão, arritmia, sopro em roda de moinho), a conduta imediata é: desinsuflar o pneumoperitônio, hiperventilar com FiO₂ a 100%, posicionar o paciente em decúbito lateral esquerdo e Trendelenburg (manobra de Durant, para aprisionar o gás no ápice do ventrículo direito) e aspirar o gás por cateter venoso central se disponível.
Como isso cai nas provas
Complicações do pneumoperitônio costumam ser contrastadas com outras alterações fisiológicas do procedimento laparoscópico:
- –Acidose respiratória por absorção de CO₂ versus alcalose: a absorção do gás eleva a PaCO₂, exigindo aumento do volume-minuto na ventilação mecânica para evitar acidemia.
- –Técnica de Veress (fechada) versus técnica de Hasson (aberta): a técnica aberta é indicada preferencialmente em pacientes com cirurgias abdominais prévias devido ao risco de aderências, enquanto a técnica fechada exige teste de baixa pressão inicial (≤ 8 mmHg) e teste da gota d'água.
Para memorizar
- –CO₂ é o gás padrão: não inflamável, barato e altamente solúvel (menor risco de embolia gasosa grave)
- –Agulha de Veress bem posicionada = pressão inicial baixa (≤ 5-8 mmHg)
- –Absorção de CO₂ causa hipercapnia e acidose respiratória (nunca alcalose)
- –Trocartes de trabalho devem desviar dos vasos epigástricos inferiores sob visão direta
- –Embolia gasosa: desinsuflar + FiO₂ 100% + decúbito lateral esquerdo e Trendelenburg (manobra de Durant)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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