Paciente masculino, jovem e previamente hígido, vítima de acidente automobilístico, sem uso de cinto de segurança, ejetado do veículo, deu entrada gravíssimo à unidade de emergência, trazido pelo SAMU já intubado, apresentando enfisema subcutâneo em tórax, desvio traqueal para a esquerda, turgência jugular e murmúrio vesicular abolido em hemitórax direito, frequência cardíaca de 148bpm, pressão arterial de 88/52mmHg. Assinale a alternativa corre a:
O diagnóstico de pneumotórax hipertensivo é estritamente clínico na vigência de instabilidade hemodinâmica; aguardar confirmação radiológica atrasa a descompressão e aumenta o risco de parada cardiorrespiratória.
O mecanismo do choque é obstrutivo (colapso de grandes vasos e redução do retorno venoso pela hipertensão intratorácica), e não hemorrágico/hipovolêmico puro; a prioridade absoluta é a descompressão da cavidade pleural.
O eFAST inclui a avaliação dos ápices e bases pulmonares (janelas pleurais), sendo extremamente útil para detectar ausência de deslizamento pleural (lung sliding) e ponto pulmonar (lung point).
A descompressão imediata com agulha no 5º espaço intercostal (entre a linha axilar anterior e média) é a conduta prioritária para aliviar o choque obstrutivo no pneumotórax hipertensivo.
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Comentário
Cirurgia › Trauma Torácico › Pneumotórax no Trauma
O que decide a resposta
"Desvio traqueal para a esquerda, turgência jugular e murmúrio vesicular abolido em hemitórax direito, frequência cardíaca de 148bpm, pressão arterial de 88/52mmHg." O quadro define pneumotórax hipertensivo à direita com choque obstrutivo, exigindo descompressão imediata no 5º espaço intercostal sem aguardar radiografia.
Raciocínio clínico
O paciente apresenta choque obstrutivo caracterizado por hipotensão (PA 88/52 mmHg), taquicardia grave (FC 148 bpm), turgência jugular e assimetria torácica evidente (enfisema subcutâneo, murmúrio abolido à direita e desvio traqueal contralateral).
O principal diagnóstico diferencial no trauma torácico fechado com choque e turgência jugular é o tamponamento cardíaco. No entanto, o tamponamento cursa com murmúrio vesicular preservado bilateralmente e bulhas cardíacas hipofonéticas (Tríade de Beck), enquanto o pneumotórax hipertensivo cursa com abolição do murmúrio vesicular unilateral e timpanismo/desvio de traqueia.
Outro diferencial é o hemotórax maciço, que também cursa com murmúrio abolido unilateral e choque, mas se manifesta com veias jugulares colabadas (choque hipovolêmico) e macicez à percussão, e não turgência jugular com timpanismo.
Por ser uma emergência com risco iminente de parada cardiorrespiratória, o tratamento não pode aguardar confirmação radiológica nem transporte. A descompressão com agulha (ou por toracostomia digital) é a primeira medida que salva a vida do paciente, devendo ser seguida imediatamente pela drenagem em selo d'água.
Por que acontece
O mecanismo de válvula unidirecional permite a entrada de ar no espaço pleural durante a inspiração/ventilação mecânica, mas impede sua saída. O aumento progressivo da pressão intrapleural colapsa o pulmão ipsilateral, desvia o mediastino para o lado oposto e comprime a veia cava superior e inferior, reduzindo criticamente o retorno venoso e o débito cardíaco, o que gera o choque obstrutivo.
Conduta
A conduta imediata para o pneumotórax hipertensivo consiste na descompressão torácica imediata com cateter calibroso (toracocentese com agulha) ou toracostomia digital no 5º espaço intercostal, entre a linha axilar anterior e a linha axilar média, no hemitórax acometido (ATLS 10ª/11ª edições).
Logo após a descompressão de alívio, deve-se realizar a toracostomia com drenagem pleural fechada (dreno tubular em selo d'água) no mesmo sítio anatômico (5º espaço intercostal, linha axilar média).
Não solicitar radiografia de tórax antes da descompressão em pacientes instáveis, pois o atraso no alívio da hipertensão pleural pode levar à atividade elétrica sem pulso (AESP) e óbito.
Como isso cai nas provas
- –Tamponamento cardíaco: cursa com turgência jugular e hipotensão, mas tem murmúrio vesicular preservado bilateralmente e bulhas hipofonéticas, enquanto o pneumotórax hipertensivo tem murmúrio abolido unilateral e desvio de traqueia.
- –Hemotórax maciço: também apresenta choque e murmúrio abolido unilateral, porém com jugulares colabadas e macicez à percussão torácica, diferindo do pneumotórax que cursa com turgência jugular e timpanismo.
- –Sítio anatômico de punção: o ATLS atualizou a punção de alívio no adulto para o 5º espaço intercostal na linha axilar média/anterior, abandonando o 2º espaço intercostal na linha hemiclavicular devido à menor taxa de falha de penetração da parede torácica.
Para memorizar
- –Pneumotórax hipertensivo = choque + turgência jugular + murmúrio abolido unilateral + desvio de traqueia contralateral
- –Diagnóstico é puramente clínico; é proibido aguardar radiografia na instabilidade
- –Descompressão inicial (agulha/digital): 5º espaço intercostal entre linha axilar anterior e média
- –Conduta definitiva sequencial: toracostomia com dreno tubular em selo d'água
O gabarito é o da folha oficial da banca. O comentário foi revisado contra a ATLS 11ª edição (2025) em 03/10/2026.
Acertou.A resposta é a D.
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