O que decide a resposta

"Temperatura axilar de 38°C", "icterícia 3+/3+", "pressão arterial de 92/54 mmHg", "plaquetas: 85.000/mm³" e "creatinina: 2,4mg/dL". O quadro fecha colangite aguda grave (Grau III de Tóquio), definida pela presença de disfunção orgânica associada à infecção da via biliar.

Nesse cenário de sepse biliar com disfunção hematológica (plaquetas < 100.000/mm³), renal (creatinina > 2,0 mg/dL) e hemodinâmica, a descompressão e drenagem biliar de urgência é a prioridade absoluta para conter a translocação bacteriana e reverter a falência orgânica.

Raciocínio clínico

A paciente apresenta a tríade de febre, icterícia e dor em hipocôndrio direito, associada a hipotensão e taquicardia. O ultrassom confirma dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas, consolidando o diagnóstico de colangite aguda com sepse.

A estratificação de gravidade define o tempo da intervenção. De acordo com os critérios do Tokyo Guidelines 2018 (TG18), a colangite é dividida em três graus:

• –Grau I (Leve): ausência de critérios para graus II ou III, respondendo bem à antibioticoterapia inicial.
• –Grau II (Moderada): sem disfunção orgânica, mas com fatores de mau prognóstico (idade ≥ 75 anos, febre ≥ 39°C, leucocitose > 12.000/mm³ ou leucopenia < 4.000/mm³, hiperbilirrubinemia ≥ 5 mg/dL ou hipoalbuminemia).
• –Grau III (Grave): presença de pelo menos uma disfunção orgânica (cardiovascular, neurológica, respiratória, renal, hepática ou hematológica).

Nosso paciente preenche múltiplos critérios de Grau III: disfunção renal (Cr 2,4 mg/dL > 2,0 mg/dL), hematológica (plaquetas 85.000/mm³ < 100.000/mm³ e leucopenia 2.750/mm³ < 4.000/mm³) e cardiovascular (hipotensão).

A presença de vesícula biliar distendida, palpável e indolor (sinal de Courvoisier-Terrier) associada à perda ponderal de 4 meses aponta para obstrução maligna (neoplasia periampular), e não coledocolitíase. Contudo, antes de qualquer estadiamento ou cirurgia oncológica eletiva, a urgência médica e cirúrgica consiste em drenar a via biliar infectada e estabilizar o choque séptico.

Por que acontece

A obstrução do colédoco eleva a pressão intraductal acima de 20 cmH₂O, rompendo as junções celulares hepatocitárias e a barreira hemato-biliar.

Esse refluxo colangiovenoso e colangiolinfático dissemina maciçamente bactérias e endotoxinas para a circulação sistêmica, deflagrando cascata inflamatória descontrolada, vasoplegia, disfunção endotelial e falência de múltiplos órgãos.

Conduta

Drenagem biliar de emergência associada a suporte hemodinâmico em terapia intensiva e antibioticoterapia venosa empírica de amplo espectro na primeira hora, conforme as diretrizes do Tokyo Guidelines 2018 (TG18) e da Surviving Sepsis Campaign.

A via de escolha para a drenagem é a endoscópica retrógrada (CPRE com papilotomia e passagem de prótese ou dreno nasobiliar). Se a via endoscópica for inviável ou indisponível, realiza-se drenagem percutânea trans-hepática (DPTH) ou, em última instância, drenagem cirúrgica aberta com tubo em T (dreno de Kehr).

O esquema antimicrobiano venoso deve cobrir bacilos Gram-negativos e anaeróbios (ex.: piperacilina-tazobactam 4,5 g IV a cada 6 horas, ou ceftriaxona 2 g IV 1x/dia associada a metronidazol 500 mg IV a cada 8 horas). Não se deve transportar um paciente hemodinamicamente instável para exames demorados como ressonância magnética, nem postergar o antibiótico à espera de laudos etiológicos definitivos.

Como isso cai nas provas

• –Colecistite aguda vs. Colangite aguda: a colecistite inflama a parede da vesícula (Murphy positivo ao ultrassom, espessamento de parede > 4 mm, cálculo impactado no infundíbulo) e não costuma cursar com icterícia importante nem colúria/acolia; a colangite decorre de infecção com hipertensão da árvore biliar principal, cursando com icterícia marcante (bilirrubina total elevada à custa de direta) e dilatação ductal.
• –Coledocolitíase vs. Neoplasia periampular: a litíase coledociana habitualmente ocorre em vesículas inflamadas previamente, tornando-as escleroatróficas e impalpáveis (Lei de Courvoisier); já a vesícula distendida, palpável e indolor associada a emagrecimento (sinal de Courvoisier-Terrier) traduz obstrução mecânica progressiva extrínseca por neoplasia da cabeça do pâncreas, colangiocarcinoma distal, ampuloma ou tumor duodenal.
• –Colangite Leve/Moderada (Graus I e II) vs. Grave (Grau III): casos leves toleram drenagem biliar precoce em 24 a 48 horas após início de antibióticos; a presença de disfunção orgânica (plaquetas < 100.000/mm³, creatinina > 2,0 mg/dL, hipotensão, PaO₂/FiO₂ ≤ 300) define Grau III e exige drenagem imediata/emergencial nas primeiras horas.