Um paciente de 60 anos permanece internado na UTI há 9 dias, sedado e com ventilação mecânica via tubo endotraqueal. Ele apresenta melhora gradual do quadro neurológico, porém continua dependente de ventilação invasiva, com tentativas de desmame fracassadas. Além disso, o exame fisico revela aumento de secreções traqueais e sinais de lesão por pressão na via aérea superior. A equipe debate a realização de traqueostomia. Considerando o caso, qual é a conduta mais adequada?
Aguardar até o 14º dia quando já existem lesões de pressão instaladas e falha de desmame documentada aumenta o risco de sequelas laringotraqueais definitivas (como estenose subglótica), que não regridem espontaneamente com o tubo mantido no local.
A traqueostomia eletiva no período entre o 7º e o 10º dia é indicada diante de desmame difícil, necessidade de toalete de secreções e para interromper o trauma contínuo do TOT sobre as vias aéreas superiores.
A traqueostomia não se restringe a situações de obstrução aguda ou trauma (nas quais a cricotireoidostomia costuma ser a via de urgência); o manejo de ventilação mecânica prolongada na UTI é uma das suas principais indicações eletivas.
Manter o tubo orotraqueal em paciente dependente de ventilação mecânica após o 9º dia, já com lesão de via aérea, perpetua o risco de estenose laríngea e dificulta o desmame sedativo e ventilatório.
Esta é uma das 68 questões de pneumointensivismo no acervo do Mednos. No app você faz todas de graça, sem cartão de crédito.
Comentário
Clínica Médica › Pneumointensivismo › Ventilação Mecânica
O que decide a resposta
"Paciente de 60 anos permanece internado na UTI há 9 dias [...] com tentativas de desmame fracassadas [...] aumento de secreções traqueais e sinais de lesão por pressão na via aérea superior."
O paciente preenche os critérios clássicos para traqueostomia eletiva: ventilação mecânica prolongada prevista (> 7 a 10 dias), falha no desmame ventilatório e evidência de lesão laringotraqueal por tubo orotraqueal.
Raciocínio clínico
A decisão pelo momento da traqueostomia na UTI envolve balancear os riscos do procedimento cirúrgico contra os malefícios da permanência prolongada do tubo orotraqueal (TOT).
O TOT mantido por mais de 7 a 10 dias associa-se a estenose subglótica, granulomas de cordas vocais, sinusite nosocomial e maior necessidade de sedação contínua. Nosso paciente já apresenta lesão por pressão visível e excesso de secreção, tornando a manutenção do TOT deletéria.
Aguardar passivamente o 14º ou 21º dia não traz benefício quando a dependência ventilatória já está estabelecida e há dano tecidual em curso. A conversão para traqueostomia neste momento (entre D7 e D10) otimiza o toalete brônquico, permite suspensão/redução de sedativos, melhora o conforto do paciente e acelera a reabilitação motora.
Por que acontece
A traqueostomia encurta o trajeto do fluxo de ar, reduzindo significativamente o espaço morto anatômico e a resistência da via aérea. Isso diminui o trabalho respiratório imposto ao paciente durante as fases de suporte pressórico, facilitando o desmame em indivíduos limítrofes.
Além disso, a cânula de traqueostomia alivia a compressão mecânica direta sobre a laringe e a orofaringe, cessando a progressão das úlceras de pressão e permitindo aspiração traqueal direta e eficaz.
Conduta
Indicar traqueostomia eletiva (idealmente por técnica percutânea à beira do leito ou cirúrgica convencional, conforme anatomia e experiência do serviço), conforme as Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica (AMIB/SBPT).
O procedimento deve ser realizado sob analgesia/sedação adequada, assegurando pré-oxigenação com FiO₂ = 100% e monitorização hemodinâmica contínua.
O que NÃO fazer: postergar a traqueostomia em paciente com lesão laríngea documentada ou manter sedação profunda desnecessária após o procedimento.
Como isso cai nas provas
Ventilação mecânica e via aérea definitiva costumam ser cobradas avaliando o timing da traqueostomia ou o diagnóstico diferencial de via aérea cirúrgica:
- –Traqueostomia de urgência vs. Cricotireoidostomia: na emergência por via aérea difícil/obstrução aguda no trauma com hipoxemia ("não intubo, não ventilo"), a escolha é a cricotireoidostomia por membrana cricotireóidea, e não a traqueostomia (que é demorada e mais sangrante).
- –Intubação prolongada vs. Extubação acidental: em paciente em desmame difícil com > 7-10 dias de IOT, a via aérea de escolha para continuidade do suporte é a traqueostomia, nunca reintubações sucessivas sem avaliação laríngea.
Para memorizar
- –Janela habitual para traqueostomia eletiva na UTI: entre o 7º e o 14º dia de VM
- –Benefícios da traqueostomia: reduz espaço morto, diminui resistência de via aérea, facilita toalete brônquico e permite retirar sedação
- –TOT prolongado (> 7-10 dias) gera risco de estenose laringotraqueal, úlcera de cordas vocais e sinusite
- –Na emergência aguda ("não intubo, não ventilo"): cricotireoidostomia cirúrgica/por punção, nunca traqueostomia
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
Faça as 68 questões de pneumointensivismo no Mednos. Grátis, sem cartão de crédito.
Outras questões do mesmo assunto
- AMP · PR · 2026 · Questão 67Paciente masculino, 56 anos, vítima de poli-trauma, encontra-se em ventilação mecânica na UTI há 5 dias. Apresenta Glasgow 8, múltiplas fraturas…
- SES · PE · 2026 · Questão 16Mulher de 71 anos, portadora de DPOC muito avançado e hiperinsuflação dinâmica conhecida, está intubada por acidose hipercápnica aguda. No ventilador:…
- UNICAMP Discursiva · SP · 2026 · Questão 58Homem, 66a, foi trazido para a Unidade de Pronto Atendimento por falta de ar há três dias, com piora nas últimas seis horas, associada a febre, fala…
- DANTE · SP · 2025 · Questão 11Homem, de 72 anos de idade, foi admitido na unidade de terapia intensiva com quadro de choque séptico de foco pulmonar. Evoluiu com insuficiência…
- HEJSN · ES · 2025 · Questão 28Assinale a alternativa que apresenta uma indicação de ventilação pulmonar mecânica:
- HEVV · ES · 2025 · Questão 4No tratamento da insuficiência respiratória aguda (IRA) moderada e grave, a interface menos eficaz é:
No Mednos, as questões deste assunto vêm juntas, com o comentário de cada alternativa e a revisão no dia certo.
Estudar este assunto no Mednos