O que decide a resposta

A regra de ouro do trauma: "todo paciente traumatizado hipotenso tem choque hemorrágico até que se prove o contrário". Isso derruba o item I de imediato.

Com a afirmativa I falsa, resta conferir os itens II e III: a meta clássica de diurese no adulto é ≥ 0,5 mL/kg/h e o excesso de cristaloides desaloja coágulos e piora a coagulopatia, aumentando a mortalidade. Logo, apenas II e III estão corretas.

Raciocínio clínico

Vamos analisar item por item com foco no que a prova cobra:

• –Item I (Incorreto): O choque neurogênico (perda do tônus simpático por lesão medular alta) é incomum e se caracteriza por hipotensão associada a bradicardia e extremidades quentes. No trauma, a principal causa de choque e hipotensão é, disparado, o choque hemorrágico. Além disso, o tratamento inicial do choque no trauma é reposição volêmica/hemoderivados e controle do foco hemorrágico, nunca vasopressores isolados de primeira linha.
• –Item II (Correto): O débito urinário reflete diretamente a perfusão renal e a volemia efetiva. No adulto, o valor alvo de perfusão adequada é de 0,5 mL/kg/h (ou 30 a 50 mL/h). Em crianças, a meta é de 1 mL/kg/h.
• –Item III (Correto): A reanimação volêmica agressiva e precoce com cristaloides ("lavagem com soro") provoca hemodiluição dos fatores de coagulação, hipotermia, acidose e elevação abrupta da pressão hidrostática, o que "lava" e rompe os coágulos recém-formados (pop the clot). A ressuscitação para o controle de danos preconiza volumes restritos de cristaloides (máximo de 1 litro no início) e uso precoce de protocolo de transfusão maciça (1:1:1 ou sangue total).

Por que acontece

Grandes infusões de cristaloides causam hemodiluição, acidose hiperclorêmica e hipotermia, retroalimentando a tríade letal do trauma (coagulopatia, acidose e hipotermia).

Além disso, o aumento descontrolado da pressão intravascular antes da hemostasia cirúrgica desaloja os trombos hemostáticos imaturos, perpetuando o sangramento ativo.

Conduta

Segundo o ATLS 11ª edição (2025) e as diretrizes de Damage Control Resuscitation:

• –Prioridade no xABCDE: controle imediato de sangramentos externos exsanguinantes (compressão direta, curativo hemostático, torniquete).
• –Acesso vascular calibroso com reposição inicial restrita a 1.000 mL de cristaloide aquecido (Ringer lactato) no adulto.
• –Na persistência de instabilidade hemodinâmica ou sangramento maciço classe III/IV: acionamento imediato do protocolo de transfusão maciça na proporção de 1:1:1 (concentrado de hemácias, plasma fresco congelado e plaquetas) ou sangue total.
• –Prática de hipotensão permissiva no trauma de tronco penetrante (alvo de PAS entre 80-90 mmHg) até o controle definitivo do foco cirúrgico, desde que não haja TCE associado.
• –Ácido tranexâmico (1 g EV em bolus em até 3 horas do trauma, seguido de 1 g em infusão contínua por 8 horas).

Como isso cai nas provas

• –Choque hemorrágico vs. Choque neurogênico: o hemorrágico cursa com taquicardia, hipotensão, vasoconstrição periférica e pele fria/pegajosa; o neurogênico cursa com bradicardia (ou FC normal inapropriada) e extremidades quentes/vasodilatadas por perda do tônus vasomotor simpático.
• –Choque hemorrágico vs. Choque obstrutivo (pneumotórax hipertensivo / tamponamento cardíaco): o choque obstrutivo apresenta turgência jugular patológica, enquanto o choque hemorrágico puro cursa com jugulares colabadas/planas.