O que decide a resposta

"Após receber leite materno, apresentou tosse, dispneia, cianose e episódios de apneia", associado a "salivação excessiva e distensão abdominal" e histórico de polidrâmnio.

A sialorreia com engasgos na primeira mamada define atresia de esôfago; a presença de ar no trato digestivo (gerando distensão abdominal) confirma a existência de fístula traqueoesofágica distal (tipo C de Gross, responsável por cerca de 85% dos casos).

Raciocínio clínico

O quadro reúne a tétrade clássica da atresia esofágica: polidrâmnio gestacional (o feto não deglute o líquido amniótico), salivação espumosa abundante que não progride ("sialorreia"), e sufocamento imediato à tentativa de alimentação.

A presença de gás no abdome é o divisor de águas anatômico. Na atresia esofágica pura (sem fístula), o abdome é plano ou escavado (sem ar no raio-X). Quando há fístula traqueoesofágica distal, o ar da via aérea entra livremente no estômago a cada incursão respiratória, gerando distensão abdominal.

O caso ainda traz o clássico complexo VACTERL (anomalias Vertebrais, Anorretais, Cardíacas, Traqueoesofágica, Renais e de Membros/Limbs), evidenciado pelo ânus imperfurado e pela anomalia do raio radial.

Por que acontece

Ocorre falha na septação do intestino anterior primitivo entre a 4ª e a 5ª semanas gestacionais, deixando o esôfago proximal em fundo cego e comunicando a traqueia com o esôfago distal. O ar entra no estômago pela fístula a cada respiração, enquanto a saliva estagna na bolsa superior e transborda para a laringe, causando broncoaspiração química e reflexos de apneia.

Conduta

A conduta imediata consiste em suspender a via oral, posicionar a cabeceira elevada a 30-45° e instalar sonda orogástrica calibrosa (Replogle) sob aspiração contínua na bolsa esofágica proximal para drenar a saliva.

A confirmação é feita com radiografia simples de tórax e abdome, observando a sonda dobrada no coto esofágico superior e presença de ar no tubo digestivo. Antes do reparo definitivo (toracotomia/toracoscopia com ligadura da fístula e anastomose esofágica primária), é mandatória a investigação das malformações associadas da síndrome VACTERL com ecocardiograma e ultrassonografia de rins e vias urinárias.

O que NÃO fazer: nunca administrar contraste baritado sob pressão (risco catastrófico de pneumonia aspirativa) e evitar ventilação sob máscara com pressão positiva, que insufla o estômago via fístula e pode levar a perfuração gástrica ou restrição diafragmática grave.

Como isso cai nas provas

Costuma aparecer como diagnóstico de obstrução neonatal alta associada a síndromes malformativas. As principais confusões são:

• –Atresia de esôfago isolada (Tipo A de Gross): o discriminador é o abdome escavado e radiografia sem gás intra-abdominal (ausência de fístula distal).
• –Hérnia diafragmática congênita: o discriminador é o abdome escavado ao nascimento associado a desconforto respiratório grave imediato e ruídos hidroaéreos no tórax.
• –Atresia duodenal: o discriminador são os vômitos biliosos precoces e a imagem radiológica em "dupla bolha", sem engasgo obstrutivo à salivação basal.