Um homem de 60 anos apresenta dor epigástrica, perda de peso e anemia. Durante a endoscopia digestiva alta, observa-se uma úlcera no antro gástrico, sem evidência de sangramento. É indispensável no manejo desse paciente:
A pesquisa de H. pylori faz parte da investigação da doença ulcerosa, mas a conduta prioritária e indispensável diante de uma úlcera gástrica com sinais de alarme é a biópsia para afastar malignidade.
O IBP deve ser prescrito para promover a cicatrização, mas nunca de forma empírica e isolada sem a coleta de biópsias da úlcera gástrica, sob risco de atrasar o diagnóstico de neoplasia.
Toda úlcera gástrica exige biópsias representativas das bordas e do fundo para afastar adenocarcinoma ou linfoma, principalmente em homem idoso com anemia e perda ponderal.
Antibióticos de amplo espectro são indicados em peritonite por perfuração de víscera oca; a úlcera não complicada requer erradicação direcionada para H. pylori apenas se o teste for positivo.
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Comentário
Cirurgia › Síndrome Dispéptica › Doença Ulcerosa Péptica
O que decide a resposta
"Homem de 60 anos apresenta dor epigástrica, perda de peso e anemia. Durante a endoscopia digestiva alta, observa-se uma úlcera no antro gástrico". Em paciente com sinais de alarme (idade ≥ 40-50 anos, perda ponderal e anemia), toda úlcera gástrica exige biópsias múltiplas imediatas para afastar adenocarcinoma gástrico ou linfoma, sendo esta a conduta indispensável no ato do exame.
Raciocínio clínico
O caso traz a clássica apresentação de síndrome dispéptica com sinais de alarme em paciente na faixa etária de risco para neoplasia maligna do trato gastrointestinal alto.
Diferente da úlcera duodenal (que tem risco desprezível de malignidade e raramente exige biópsia de rotina), a úlcera gástrica pode ser a manifestação de um adenocarcinoma ulcerado ou de um linfoma MALT. Mesmo lesões morfologicamente benignas à visão endoscópica podem abrigar focos de neoplasia.
Por isso, a regra mandatória diante de uma úlcera gástrica é a realização de biópsias das bordas e do fundo da lesão (idealmente no mínimo 6 a 8 fragmentos), além de nova endoscopia de controle após 8 a 12 semanas de tratamento para comprovar a cicatrização completa. Iniciar IBP empiricamente sem biópsia prévia pode mascarar os sintomas e levar a uma cicatrização parcial da mucosa sobre o tumor, retardando o diagnóstico oncológico.
Por que acontece
O adenocarcinoma gástrico (especialmente do tipo intestinal de Lauren) e o linfoma gástrico podem sofrer necrose central por isquemia tecidual ou digestão cloridropéptica, simulando macroscopicamente uma úlcera péptica benigna.
Apenas a avaliação histopatológica com múltiplas amostras permite identificar invasão da lâmina própria e atipias celulares, diferenciando a lesão benigna da neoplasia ulcerada.
Conduta
Realização de biópsias múltiplas da úlcera gástrica (pelo menos 6 a 8 fragmentos das bordas e da base) e pesquisa de Helicobacter pylori (por teste da urease ou histologia).
Após a coleta tecidual, inicia-se a terapia com inibidor de bomba de prótons em dose padrão (ex.: omeprazol 20 mg a 40 mg/dia) por 8 a 12 semanas. Confirmada a presença de H. pylori, realiza-se a erradicação com terapia quádrupla com bismuto por 10 a 14 dias (conforme o V Consenso Brasileiro de H. pylori, 2026).
É obrigatório agendar endoscopia de controle em 8 a 12 semanas para documentar a cicatrização da úlcera e repetir biópsias caso a lesão persista, conduta dispensada na úlcera duodenal não complicada. Não prescrever tratamento empírico isolado sem documentação histopatológica prévia.
Como isso cai nas provas
Úlcera gástrica vs. úlcera duodenal:
- –Úlcera duodenal: quase 100% benigna; não exige biópsia sistemática da lesão na EDA nem endoscopia de controle para checar cicatrização, desde que o paciente fique assintomático.
- –Úlcera gástrica: risco de malignidade associado (até 3-5%); exige sempre biópsias múltiplas e EDA de controle obrigatória após o tratamento clínico.
Para memorizar
- –Úlcera gástrica = biópsia obrigatória (6 a 8 fragmentos) + EDA de controle em 8-12 semanas
- –Úlcera duodenal = quase sempre benigna, dispensa biópsia rotineira da lesão e dispensa EDA de controle
- –Sinais de alarme (perda de peso, anemia, vômitos, disfagia, idade ≥ 40-50 anos) exigem EDA precoce
- –O IBP cicatriza temporariamente a úlcera mesmo se for câncer; a biópsia deve ser feita antes
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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