O que decide a resposta

A afirmação de que "A linfadenectomia pélvica e retroperitoneal sistemática não é mandatória em pacientes com tumores de baixo risco" define a conduta cirúrgica moderna.

Tumores de baixo risco (tipo histológico endometrioide, graus G1 ou G2, com invasão miometrial < 50% e restritos ao corpo uterino) têm risco de metástase linfonodal inferior a 2% a 5%, tornando a dissecção linfonodal sistemática desnecessária pelo alto risco de morbidade (como linfocele e linfedema) sem ganho em sobrevida global.

Raciocínio clínico

O estadiamento do adenocarcinoma de endométrio é cirúrgico (sistema FIGO), mas a extensão da cirurgia deve ser calibrada pelo risco oncológico do tumor.

Nos tumores de baixo risco, a cirurgia padrão consiste em histerectomia total + anexectomia bilateral, associada ou não à pesquisa de linfonodo sentinela. A linfadenectomia pélvica e para-aórtica sistemática fica reservada para tumores de risco intermediário a alto (invasão miometrial ≥ 50%, grau histológico G3 ou subtipos não endometrioides, como seroso e de células claras).

Ao avaliar as outras alternativas:

• –A videolaparoscopia não é proscrita; ao contrário, a via minimamente invasiva (laparoscópica ou robótica) é a via de escolha recomendada.
• –A multiparidade é fator de proteção, não de risco (o risco vem da nuliparidade e dos ciclos anovulatórios).
• –A síndrome de Lynch (câncer colorretal hereditário não polipoide) é um importantíssimo fator de risco para adenocarcinoma de endométrio, sendo o segundo tumor mais frequente nessa síndrome.

Por que acontece

O adenocarcinoma de endométrio do tipo I (endometrioide) decorre do estímulo proliferativo do estrogênio sem oposição da progesterona. Na obesidade, a aromatização periférica nos adipócitos converte androstenediona em estrona, mantendo a estimulação endometrial contínua.

Já a disseminação linfonodal depende diretamente da profundidade de invasão miometrial: tumores superficiais têm contato mínimo com a rica rede vascular e linfática do terço externo do miométrio, justificando a baixa taxa de metástase linfonodal.

Conduta

Segundo as diretrizes da FIGO 2023 e NCCN 2024:

• –Tratamento cirúrgico de escolha: histerectomia total com salpingo-ooforectomia bilateral por via minimamente invasiva (videolaparoscopia ou robótica), associada ao mapeamento de linfonodo sentinela com azul de indocianina.
• –Linfadenectomia pélvica e para-aórtica sistemática: indicada apenas se linfonodo sentinela não for mapeado em casos de alto risco ou se houver acometimento nodal macroscópico evidente.
• –O que NÃO fazer: laparotomia eletiva rotineira quando a via minimamente invasiva estiver disponível, nem linfadenectomia sistemática agressiva em tumores restritos ao endométrio/miométrio superficial (G1/G2).

Como isso cai nas provas

Este assunto costuma ser cobrado sob a forma de fatores de risco ou extensão do estadiamento cirúrgico:

• –Fatores de risco vs Fatores de proteção: o discriminador clássico é a exposição estrogênica — obesidade, anovulação crônica, tamoxifeno, menarca precoce/menopausa tardia e nuliparidade aumentam o risco; multiparidade, uso de anticoncepcionais combinados e tabagismo reduzem.
• –Câncer de endométrio vs Hiperplasia endometrial: a hiperplasia atípica (neoplasia intraepitelial endometrial) é a lesão precursora direta, enquanto pólipos endometriais e miomas são doenças benignas que entram no diagnóstico diferencial de sangramento uterino anormal na pós-menopausa.