Paciente feminina, 27 anos, vai à consulta referindo dor na região do joelho desde que sofreu, na noite anterior, uma contusão jogando futebol. Ainda durante a noite, procurou uma emergência. Apresentava edema na região da patela, com movimentos preservados. Foi, então, solicitado um RX e prescrito um anti-inflamatório. A paciente traz, nessa consulta, um RX que não revelou fratura ou luxação, além de uma receita para uso de ibuprofeno 400mg, três vezes ao dia, por 5 dias. Durante a anamnese, a paciente conta que é portadora de transtorno bipolar e, por isso, faz uso de carbonato de lítio 1350mg/dia com uma litemia de 1,0mEq/L. Em função do quadro, o médico solicita uma ressonância magnética para avaliar melhor lesão de ligamento, lesão meniscal e derrame articular e também orienta a paciente em relação à prescrição anterior. Diante dessas informações, a orientação correta a ser dada pelo médico é:
Existe interação medicamentosa clássica e clinicamente relevante: o ibuprofeno reduz a excreção renal do lítio, elevando seus níveis séricos e o risco de toxicidade.
O lítio não altera a concentração sérica do ibuprofeno de forma relevante; o problema farmacocinético é o oposto (o ibuprofeno aumenta o nível plasmático do lítio).
O ibuprofeno inibe as prostaglandinas renais, reduzindo o clearance de lítio e elevando seus níveis séricos; caso o uso concomitante ocorra, a dose de lítio deve ser reduzida para evitar intoxicação.
A suspensão abrupta do lítio não é recomendada devido ao risco de recaída do transtorno bipolar; a conduta preferencial seria trocar o analgésico ou ajustar a dose do estabilizador de humor.
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Comentário
Clínica Médica › Transtornos Mentais › Transtornos do Humor
O que decide a resposta
"Faz uso de carbonato de lítio 1350mg/dia com uma litemia de 1,0mEq/L" associado à prescrição de "ibuprofeno 400mg, três vezes ao dia". Os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) reduzem a excreção renal do lítio, elevando seus níveis séricos e o risco de intoxicação por lítio, o que exige redução da dose do lítio caso o uso conjunto seja mantido.
Raciocínio clínico
Nossa paciente já está com litemia de 1,0 mEq/L, que se encontra na faixa terapêutica estreita do lítio (alvo habitual de 0,6 a 1,2 mEq/L).
Ao introduzir um AINE como o ibuprofeno, há inibição da síntese de prostaglandinas renais, reduzindo a taxa de filtração glomerular e aumentando a reabsorção tubular proximal de sódio e lítio. O resultado direto é o aumento da litemia, podendo precipitar toxicidade grave (tremores grosseiros, ataxia, náuseas, confusão mental e arritmias).
Diante da necessidade de manter ambas as medicações, a conduta farmacológica exigida é o ajuste para baixo da dose de lítio e monitorização rigorosa da litemia.
Por que acontece
As prostaglandinas renais mantêm a vasodilatação da arteríola aferente. Os AINEs inibem a COX, diminuem as prostaglandinas, reduzem o fluxo plasmático renal e estimulam a reabsorção de lítio no túbulo proximal, competindo com o sódio e elevando a litemia sérica.
Conduta
Na prática clínica diária e segundo as diretrizes de manejo do transtorno bipolar (como as da CANMAT), a primeira escolha para dor musculoesquelética aguda em pacientes usando lítio é trocar o analgésico por opções que não interfiram no clearance renal, como paracetamol ou dipirona.
Caso o uso do AINE seja estritamente indispensável, deve-se reduzir a dose do lítio preventivamente e dosar a litemia em 48 a 72 horas.
O que NÃO fazer: nunca suspender o lítio abruptamente por conta própria para tratar dor aguda transitória, sob alto risco de descompensação do transtorno de humor e efeito rebote.
Como isso cai nas provas
Interações medicamentosas do lítio caem rotineiramente focadas nas classes que elevam sua toxicidade:
- –AINEs (ibuprofeno, diclofenaco, cetoprofeno): elevam litemia por queda de filtração e aumento de reabsorção tubular.
- –Diuréticos tiazídicos (hidroclorotiazida): maior causa de intoxicação grave nas questões por espoliação de sódio no túbulo distal e reabsorção compensatória maciça de lítio no proximal.
- –IECA e BRA (enalapril, losartana): diminuem filtração glomerular e elevam a litemia.
Para memorizar
- –Faixa terapêutica do lítio: 0,6 a 1,2 mEq/L (janela estreita)
- –Medicamentos que AUMENTAM o lítio: AINEs, Tiazídicos, IECA/BRA
- –Diuréticos de alça e poupadores de potássio têm menor impacto, mas ainda exigem cautela
- –Analgésicos seguros com lítio: Dipirona e Paracetamol
- –Suspensão abrupta do lítio deve ser evitada pelo risco de recaída maníaca/depressiva
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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