O que decide a resposta

"São terapias clínicas com eficácia comprovada nesse cenário, EXCETO:" O acometimento perianal fistulizante na doença de Crohn representa doença penetrante/grave, e os aminossalicilatos não têm eficácia comprovada para induzir ou manter o fechamento de fístulas perianais.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta a forma perianal/fistulizante da doença de Crohn. Esta é uma manifestação fenotípica agressiva, que exige controle cirúrgico da sepse local (fistulectomia com passagem de sedenho frouxo, drenagem de abscessos) associado a terapia medicamentosa sistêmica potente.

O que tem eficácia comprovada nas fístulas perianais:

• –Terapia biológica (Anti-TNF): infliximabe e adalimumabe são os pilares clínicos de maior eficácia comprovada no fechamento e na manutenção da cicatrização das fístulas.
• –Imunomoduladores: azatioprina e 6-mercaptopurina (e metotrexato como alternativa) auxiliam na manutenção da resposta e evitam a imunogenicidade contra os biológicos (terapia combinada).
• –Antibióticos: ciprofloxacino e metronidazol reduzem a drenagem, controlam a proliferação bacteriana local e atuam como ponte até o efeito dos imunossupressores/biológicos.

O que NÃO funciona: os aminossalicilatos (mesalazina, sulfassalazina) atuam primariamente por contato na mucosa superficial do cólon e não possuem penetração tecidual transmural nem potência anti-inflamatória sistêmica para fístulas.

Por que acontece

A doença de Crohn produz inflamação transmural profunda, gerando trajetos fistulosos com tecido de granulação e infecção secundária crônica. Medicamentos tópicos de mucosa intraluminal, como os 5-ASA, não atingem concentrações adequadas no trajeto perianal profundo e não bloqueiam as cascatas de citocinas (como o TNF-α) responsáveis pela fistulização.

Conduta

A abordagem da fístula perianal complexa na doença de Crohn (segundo as diretrizes da ECCO 2020 e AGA 2021) exige manejo multidisciplinar:

1. Exame sob anestesia (EUA) com proctoscopia e RNM de pelve para mapeamento do trajeto e exclusão de abscessos.

2. Drenagem de coleções e passagem de sedenho frouxo (loose seton) para evitar novos abscessos.

3. Tratamento clínico com Infliximabe (indução 5 mg/kg em 0, 2 e 6 semanas + manutenção a cada 8 semanas) associado à Azatioprina (2-2,5 mg/kg/dia).

4. Ciprofloxacino (500 mg 12/12h) e/ou Metronidazol (400-500 mg 8/8h) por 4 a 8 semanas como terapia adjuvante.

O que NÃO fazer: nunca usar corticoide sistêmico prolongado como terapia primária de fístula perianal nem prescrever aminossalicilatos para doença perianal fistulizante.

Como isso cai nas provas

O tema fístula perianal na doença de Crohn costuma cair como escolha terapêutica ou diferenciação do papel das drogas. As principais confusões:

• –Aminossalicilatos na DII: eficazes na retocolite ulcerativa leve a moderada e na indução de remissão luminal superficial, mas ineficazes na doença de Crohn fistulizante ou transmural grave.
• –Corticoides na DII: excelentes para indução de remissão luminal, mas ineficazes para fechamento de fístulas e perigosos se houver abscesso perianal oculto.
• –Papel do Infliximabe: padrão-ouro comprovado para fechamento de fístula no Crohn (estudo ACCENT II), discriminando-se das drogas que atuam apenas na mucosa superficial.