O que decide a resposta

"A colecistectomia precoce pode aumentar a morbidade nos casos de pancreatite aguda severa." Na pancreatite biliar leve, a colecistectomia deve ser feita na mesma internação; porém, na pancreatite aguda grave/severa (com necrose ou falência orgânica), operar precocemente eleva as taxas de infecção e morbimortalidade, devendo-se postergar a cirurgia até a resolução do quadro inflamatório e das coleções.

Raciocínio clínico

Para diagnosticar pancreatite aguda (critérios de Atlanta revisados), precisamos de pelo menos 2 de 3 critérios: clínica típica (dor em andar superior/epigástrio irradiando em barra para o dorso), elevação de amilase ou lipase ≥ 3 vezes o limite superior da normalidade, e achados característicos em exame de imagem (TC, RM ou USG). Se o paciente tem clínica e enzimas alteradas, a TC não é essencial para fechar diagnóstico na admissão.

Quanto ao manejo: o uso de antibioticoterapia profilática não demonstrou redução da taxa de necrose infectada ou mortalidade, sendo formalmente contraindicado de rotina. A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) de urgência/precoce fica restrita aos casos associados à colangite aguda concomitante ou obstrução biliar persistente visível com icterícia progressiva, não sendo rotina para toda pancreatite biliar.

Por fim, o momento da colecistectomia depende da gravidade: se o quadro for leve, opera-se na mesma admissão para evitar recidiva; se for grave/necrotizante, a cirurgia precoce é deletéria pelo estado crítico e pela presença de coleções peripancreáticas imaturas.

Por que acontece

A pancreatite aguda grave deflagra uma resposta inflamatória sistêmica exuberante (SIRS) associada a necrose tecidual instável.

Realizar uma abordagem cirúrgica precoce nesse ambiente hostil acrescenta um segundo trauma inflamatório (second hit), além de contaminar coleções peripancreáticas estéreis, convertendo necrose estéril em infectada.

Conduta

Diretrizes da IAP/APA 2013 e ACG 2024:

• –Na pancreatite aguda biliar leve: colecistectomia videolaparoscópica antes da alta hospitalar (na mesma internação).
• –Na pancreatite aguda biliar grave ou necrotizante: adiar a colecistectomia até a resolução da falência orgânica e a reabsorção ou maturação/estabilização das coleções fluidas/necróticas (geralmente após ≥ 6 semanas).
• –O que NÃO fazer: antibioticoterapia profilática e realização indiscriminada de TC antes de 48-72 horas de sintomas em casos sem dúvida diagnóstica.

Como isso cai nas provas

A pancreatite aguda é cobrada tipicamente na diferenciação de condutas de imagem, intervenção e antibioticoterapia. As principais armadilhas envolvem os assuntos vizinhos do abdome agudo:

• –Colangite aguda: exige descompressão biliar urgente (CPRE em até 24h), definida pela tríade de Charcot/pêntade de Reynolds; diferente da pancreatite biliar isolada, que só faz CPRE se houver colangite ou coledocolitíase obstrutiva persistente.
• –Colecistite aguda: dor em hipocôndrio direito com sinal de Murphy positivo ao USG, com vesícula de paredes espessadas, sem elevação clássica de lipase ≥ 3×.