O que decide a resposta

"O tratamento de primeira linha para mulheres com SOP que não tentam engravidar consiste em [...] para regular os ciclos menstruais e diminuir os andrógenos séricos, aumentando os níveis de [...]".

A primeira linha medicamentosa para pacientes sem desejo reprodutivo imediato é o contraceptivo hormonal combinado (CHC). O componente estrogênico estimula a produção hepática de globulina de ligação aos hormônios sexuais (SHBG), o que sequestra os andrógenos e reduz a testosterona livre circulante.

Raciocínio clínico

Na abordagem da síndrome dos ovários policísticos (SOP), o primeiro divisor de águas é o objetivo reprodutivo da paciente: quer engravidar agora ou não?

Quando a mulher não deseja gestação imediata, o objetivo terapêutico foca no controle da irregularidade menstrual (prevenindo a hiperplasia endometrial) e no alívio das manifestações do hiperandrogenismo (acne e hirsutismo).

O contraceptivo hormonal combinado cumpre os dois papéis: o progestágeno antagoniza o estímulo estrogênico crônico no endométrio e bloqueia a secreção excessiva de LH pela hipófise, enquanto o estrogênio eleva a síntese hepática de SHBG, diminuindo a fração livre dos andrógenos.

Ao analisar as alternativas:

• –Progestágenos isolados protegem o endométrio e induzem sangramento por privação, mas não elevam a SHBG nem tratam o hiperandrogenismo com a mesma eficácia.
• –Espironolactona é um antiandrogênio adjuvante, indicado apenas após 6 meses de uso de CHC se persistirem queixas de hirsutismo, exigindo contracepção obrigatória pelo risco de feminilização de feto masculino.
• –Metformina melhora a sensibilidade à insulina e tem papel adjuvante metabólico ou ovulatório, mas é inferior ao CHC no controle do ciclo menstrual e do hiperandrogenismo.

Por que acontece

O etinilestradiol contido nos combinados atua diretamente nos hepatócitos estimulando a transcrição gênica e a síntese da SHBG.

Com mais carreadores disponíveis no plasma, a fração de testosterona livre (a forma biologicamente ativa que age no folículo piloso e na glândula sebácea) cai significativamente, reduzindo os sinais clínicos de virilização.

Conduta

A International PCOS Guideline (2023) e a FEBRASGO preconizam como pilares iniciais:

1. Mudança do Estilo de Vida (MEV) com dieta balanceada e exercício físico regular para todas as pacientes.

2. Contraceptivo hormonal combinado de baixa dose (20 a 30 µg de etinilestradiol associado a progestágeno com perfil neutro ou antiandrogênico, como acetato de ciproterona ou drospirenona).

Se após ≥ 6 meses de uso contínuo de CHC e MEV o hirsutismo persistir clinicamente relevante, associa-se antiandrogênio periférico (espironolactona 50 a 200 mg/dia). Não se deve utilizar antiandrogênicos isolados sem método contraceptivo seguro associado.

Como isso cai nas provas

• –Desejo reprodutivo versus Sem desejo reprodutivo: para a paciente infértil que deseja engravidar, a primeira linha para indução da ovulação é o letrozol (inibidor da aromatase); para a paciente sem desejo gestacional, a primeira linha medicamentosa é o CHC.
• –SOP versus Hiperplasia Adrenal Congênita não clássica: ambas causam oligomenorreia e hiperandrogenismo, mas a elevação da 17-hidroxiprogesterona (17-OHP) basal > 200 ng/dL no início da fase folicular fecha o diagnóstico de defeito na 21-hidroxilase.
• –SOP versus Tumor virilizante de ovário ou adrenal: a SOP tem evolução lenta e insidiosa desde a menarca; o tumor produtor de andrógenos tem instalação rápida e virilização franca (clitoromegalia, alopecia androgenética rápida), cursando com testosterona total > 200 ng/dL ou DHEA-S > 700 µg/dL.