O que decide a resposta

"Maior risco de novo episódio de embolia pulmonar." A chave da questão é diferenciar fatores de risco transitórios de fatores de risco persistentes.

A neoplasia ativa é o fator de risco persistente mais potente para recidiva de tromboembolismo venoso (TEV), apresentando taxas de recorrência que superam 15% ao ano na ausência de anticoagulação estendida.

Raciocínio clínico

Para avaliar o risco de recorrência após um episódio de embolia pulmonar (EP), classificamos o evento inicial de acordo com o seu gatilho:

• –Fatores transitórios maiores (grandes cirurgias, fraturas, trauma grave, imobilização em leito > 3 dias): aumentam muito o risco do primeiro evento, mas, uma vez cessado o estímulo e completados 3 a 6 meses de anticoagulação, o risco de recorrência é baixo (< 1% a 3% ao ano). É o caso da alternativa A.
• –Fatores persistentes menores (doença inflamatória intestinal, certas doenças autoimunes sem síndrome antifosfolípide): elevam o risco basal de forma contínua, mas em magnitude moderada.
• –Fatores persistentes maiores (neoplasia ativa, síndrome do anticorpo antifosfolípide): mantêm o estado pró-trombótico ativo de forma ininterrupta, determinando o maior risco de novo episódio tromboembólico.

Por que acontece

As células tumorais expressam constitutivamente fator tecidual, liberam micropartículas pró-coagulantes e secretam citocinas inflamatórias (IL-1, TNF-alfa) que ativam plaquetas e lesam o endotélio. Somam-se a isso a estase por compressão tumoral extrínseca e os efeitos pró-trombóticos de quimioterápicos, mantendo os três pilares da Tríade de Virchow cronicamente ativados.

Conduta

Segundo a diretriz 2026 AHA/ACC/CHEST para Manejo da Embolia Pulmonar Aguda:

• –Pacientes com EP associada a fator de risco persistente (como câncer ativo) têm indicação de anticoagulação estendida (por tempo indeterminado, enquanto a neoplasia estiver ativa ou sob tratamento antineoplásico) — Classe 1, C-LD.
• –Os anticoagulantes orais diretos (DOACs) são preferidos aos antagonistas da vitamina K (Classe 1, B-R), com a heparina de baixo peso molecular (HBPM) permanecendo como excelente alternativa, principalmente em tumores do trato gastrointestinal com alto risco de sangramento mucoso.

O que NÃO fazer: suspender a anticoagulação aos 3 ou 6 meses em pacientes com câncer ativo, pois a taxa de recidiva imediata é inaceitavelmente alta.

Como isso cai nas provas

As bancas cobram a estratificação entre eventos provocados por fatores reversíveis versus persistentes para definir o tempo de anticoagulação:

• –TEP por cirurgia/trauma (fator reversível maior): anticoagular por 3 a 6 meses e suspender (baixo risco de recorrência).
• –TEP associado a neoplasia ativa ou não provocado (fator persistente): anticoagulação estendida/indeterminada (alto risco de recorrência).
• –Hipertensão Pulmonar Tromboembólica Crônica (HPTEC): confusão comum no pós-TEP. O discriminador é a dispneia persistente após 3 meses de anticoagulação plena, confirmada por defeitos de perfusão na cintilografia V/Q e cateterismo cardíaco direito com PAPm > 20 mmHg e Pcap ≤ 15 mmHg.