O que decide a resposta

"Mesmo após 3 tentativas em 2 minutos pela equipe de enfermagem, não há acesso venoso." Na vigência de estado de mal epiléptico e na ausência de via venosa, a primeira linha imediata é o midazolam intramuscular (IM) na dose de 0,2 mg/kg (máximo de 10 mg). Não se deve atrasar o controle da crise aguardando a obtenção de acesso vascular ou intraósseo.

Raciocínio clínico

Nossa paciente está em crise tônico-clônica generalizada há 15 minutos, ultrapassando o limiar operacional de 5 minutos (tempo T1), o que define o estado de mal epiléptico (status epilepticus) convulsivo.

A abordagem inicial exige suporte ventilatório e administração de benzodiazepínico de resgate. Como a tentativa domiciliar de diazepam retal falhou e a paciente encontra-se sem acesso venoso periférico na sala de emergência, a via intramuscular com midazolam é a conduta com maior velocidade de administração e eficácia comprovada.

O que mais a equipe poderia considerar?

• –Obter acesso intraósseo para infundir medicações de segunda linha (como levetiracetam ou fenitoína): o acesso intraósseo é excelente, mas o preparo consome tempo precioso; a aplicação de midazolam IM deve ser feita de imediato, enquanto a equipe prepara a via intraóssea.
• –Fenitoína ou fenobarbital: são drogas de segunda linha (ou de primeira linha restrita ao período neonatal, no caso do fenobarbital).
• –Repetir diazepam retal: tem absorção errática e menor eficácia no ambiente hospitalar quando comparado ao midazolam IM.

Por que acontece

No estado de mal epiléptico mantido, ocorre internalização rápida dos receptores GABA_A sinápticos e hiperexpressione de receptores excitatórios NMDA. O midazolam IM atua como agonista alostérico GABAérgico com rápida absorção tecidual devido à rica vascularização muscular, cruzando a barreira hematoencefálica em poucos minutos para interromper a excitabilidade cortical antes que a farmacoresistência se consolide.

Conduta

Diretrizes da American Epilepsy Society (AES) e do ILAE:

• –Fase 1 (5 a 20 minutos de crise): Benzodiazepínico. Na ausência de acesso venoso, a primeira escolha é midazolam IM 0,2 mg/kg (dose máxima 10 mg) ou midazolam intranasal/bucal. Com acesso venoso, administra-se diazepam IV (0,2 mg/kg) ou lorazepam IV (0,1 mg/kg).
• –Fase 2 (20 a 40 minutos de crise - refratariedade aos benzodiazepínicos): Drogas de segunda linha via IV ou intraóssea, como levetiracetam (60 mg/kg), valproato de sódio (40 mg/kg) ou fenitoína (20 mg/kg).

O que NÃO fazer:

• –Nunca realizar infusão rápida de fenitoína: a taxa de infusão não pode exceder 1 mg/kg/min (ou 50 mg/min no adulto) devido ao risco de arritmias graves, hipotensão e colapso cardiovascular decorrentes do diluente propilenoglicol.
• –Não postergar a medicação de resgate para esperar punção intraóssea se a via intramuscular está disponível.

Como isso cai nas provas

• –Estado de mal epiléptico no RN vs. Criança maior: No neonato, o anticonvulsivante de primeira escolha é o fenobarbital; na criança maior e no adulto, a primeira linha são sempre os benzodiazepínicos.
• –Crise febril simples vs. Estado de mal epiléptico: A crise febril simples dura < 15 minutos, é generalizada e não recorre em 24 horas, dispensando drogas venosas contínuas; o estado de mal ultrapassa ≥ 5 minutos de crise contínua e exige intervenção farmacológica ativa.
• –Vias de administração do benzodiazepínico: Sem acesso venoso, o midazolam IM (ou intranasal) supera o diazepam retal em velocidade de ação e taxa de abortamento da crise.