O que decide a resposta

"Hematócrito aumentado em 22% em relação ao normal e plaquetas em 54.000/mm²" associados a "vômitos persistentes e sonolência progressiva" com "extremidades frias e pulso fino".

A elevação do hematócrito ≥ 20% em relação ao basal (ou ao percentil esperado para a idade) é o marco laboratorial clássico do extravasamento plasmático, que define a gravidade na dengue. Quando somada a sinais de alarme e sinais de má perfusão periférica, fecha o quadro de dengue grave (choque por extravasamento capilar).

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta a clássica transição da fase febril para a fase crítica da dengue (por volta do 4º dia). A presença de vômitos persistentes, hepatomegalia e sonolência progressiva constitui sinais de alarme. O pulso fino e as extremidades frias já traduzem instalação de choque hipovolêmico por extravasamento, classificando a criança no Grupo D do Ministério da Saúde.

O que mais poderia ser considerado no diferencial?

Leptospirose: a história epidemiológica da escola foi colocada para confundir, mas a leptospirose grave (doença de Weil) cursa tipicamente com leucocitose importante com desvio à esquerda, plaquetopenia, insuficiência renal aguda com hipocalemia e icterícia rubínica com sufusão conjuntival. Não cursa com leucopenia nem com hemoconcentração clássica por choque de permeabilidade.

Febre entérica (febre tifoide): manifesta-se tipicamente com febre insidiosa e prolongada (segunda a terceira semana de evolução), dissociação pulso-temperatura (sinal de Faget) e roséolas tíficas, quadro bem distinto do choque abrupto de 4 dias de evolução.

Gastroenterite aguda ou enterovirose autolimitada: embora a criança apresente diarreia e vômitos, a intensidade da plaquetopenia (< 100.000/mm³) e a gravidade hemodinâmica com hematócrito elevado em 22% apontam inequivocamente para a fisiopatologia da arbovirose grave.

Por que acontece

A resposta imune exacerbada na dengue promove liberação maciça de citocinas que aumentam transitoriamente a permeabilidade endotelial. O plasma extravasa para o terceiro espaço sem rotura vascular mecânica, gerando perda do volume circulante efetivo, hemoconcentração (hematócrito subindo proporcionalmente à perda de líquido) e choque.

Conduta

Conforme as diretrizes para manejo da dengue do Ministério da Saúde (2024), este paciente pertence ao Grupo D e exige ressuscitação volêmica imediata em leito de terapia intensiva ou emergência:

• –Expansão parenteral rápida: soro fisiológico 0,9% ou Ringer Lactato na dose de 20 mL/kg em até 20 minutos, podendo ser repetida até 3 vezes se não houver resposta hemodinâmica.
• –Reavaliação clínica constante (perfusão, pulsos, diurese e pressão arterial) e hematócrito de controle a cada 2 horas durante a fase crítica.

O que NÃO fazer: nunca prescrever anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) ou ácido acetilsalicílico (AAS), devido ao alto risco hemorrágico e síndrome de Reye; e nunca adiar a expansão volêmica imediata à espera de exames confirmatórios (sorologia IgM ou NS1).

Como isso cai nas provas

O diagnóstico de dengue grave aparece com frequência em formato de diagnóstico de gravidade ou diferenciação com outras síndromes febris:

• –Leptospirose: o discriminador clássico frente à dengue é o leucograma e o potássio — leptospirose dá leucocitose com desvio e hipocalemia, enquanto dengue dá leucopenia e hemoconcentração.
• –Gastroenterite Aguda com desidratação: o discriminador é a contagem plaquetária e o exantema — gastroenterite viral não causa plaquetopenia grave (< 54.000/mm³) nem exantema difuso com choque distributivo/permeabilidade.