O que decide a resposta

A sequência é resolvida pela fisiopatologia do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal: a presença de hiperpigmentação cutânea e hipercalemia aponta para insuficiência adrenal primária (destruição do córtex com excesso compensatório de ACTH e perda de aldosterona), enquanto o uso prévio de corticoide exógeno é o mecanismo clássico de supressão central (secundária/terciária).

Raciocínio clínico

Vamos associar cada afirmação da coluna:

• –"Tem como característica a hiperpigmentação de pele e mucosas" (1 - Primária): decorre da elevação marcante de ACTH e de pró-opiomelanocortina (POMC) devido à perda do feedback negativo pelo cortisol.
• –"É mais frequentemente associada à hiponatremia e hipercalemia" (1 - Primária): a destruição da glândula compromete a zona glomerulosa (deficiência de aldosterona), gerando perda renal de sódio e retenção de potássio. Na secundária, o eixo renina-angiotensina-aldosterona está intacto, logo não há hipercalemia típica.
• –"Pode acontecer devido ao uso de medicamentos à base de corticoides por tempo prolongado" (2 - Secundária): a supressão central prolongada do CRH/ACTH por corticoterapia exógena leva à atrofia das adrenais por desuso.
• –"Tem como causa mais comum a autoimunidade" (1 - Primária): a adrenalite autoimune (doença de Addison) é responsável por mais de 70-80% dos casos de insuficiência adrenal primária no mundo ocidental.

A ordem correta é 1 - 1 - 2 - 1.

Por que acontece

Na forma primária, a perda de todas as camadas do córtex adrenal reduz tanto cortisol quanto aldosterona, ativando a secreção maciça de ACTH/POMC pela hipófise — o que estimula os receptores MC1R dos melanócitos e gera hiperpigmentação.

Na forma secundária, o estímulo da hipófise é o que falta; a zona glomerulosa responde primariamente à angiotensina II e ao potássio sérico, mantendo a secreção de aldosterona preservada e poupando o paciente do distúrbio do potássio.

Conduta

O diagnóstico envolve a dosagem de cortisol basal (às 8h) e ACTH plasmático:

• –Cortisol < 3 µg/dL com ACTH elevado confirma insuficiência adrenal primária.
• –Se intermediário (3 a 15 µg/dL), realiza-se o teste de estímulo com corticotropina sintética (tetracosactida 250 µg IV/IM), esperando-se pico de cortisol ≥ 18 µg/dL em indivíduos normais.

O tratamento da primária exige reposição de glicocorticoide (hidrocortisona 15 a 25 mg/dia dividida em 2-3 tomadas, ou prednisona 3 a 5 mg/dia) associada a mineralocorticoide (fludrocortisona 0,05 a 0,2 mg/dia VO em dose única matinal).

Na insuficiência secundária, repõe-se apenas o glicocorticoide; o mineralocorticoide não é necessário. Na crise adrenal aguda, administra-se hidrocortisona 100 mg IV em bólus, seguida de 50 a 100 mg a cada 6-8 horas, com ressuscitação volêmica com soro fisiológico a 0,9%.

Como isso cai nas provas

O tema costuma ser cobrado comparando as características clínicas e laboratoriais entre as formas primária e secundária. As principais confusões são:

• –Insuficiência Adrenal Primária vs. Secundária: o discriminador absoluto no laboratório é o ACTH (muito elevado na primária, baixo/inapropriadamente normal na secundária) e a presença de hipercalemia (presente apenas na primária).
• –Causa da Primária (Autoimune vs. Infecciosa): no Brasil, a adrenalite autoimune é a mais prevalente de forma geral, mas em provas de saúde pública ou infectologia a tuberculose adrenal e a paracoccidioidomicose aparecem com calcificação das adrenais na TC abdominal.