O que decide a resposta

A pergunta é direta: a identificação de qual condição causa alopecia cicatricial (perda definitiva dos folículos pilosos com fibrose tecidual). O líquen plano (em sua variante folicular, o líquen plano pilar) é uma causa clássica e irreversível de alopecia cicatricial inflamatória primária.

Raciocínio clínico

O grande divisor de águas na abordagem das alopecias é dividi-las em cicatriciais (com destruição permanente do folículo piloso e perda dos óstios foliculares) e não cicatriciais (potencialmente reversíveis, com preservação dos óstios).

Analisando as alternativas:

• –Sífilis secundária: causa a clássica alopecia "em clareira" (moth-eaten alopecia), que é não cicatricial e regride totalmente após o tratamento com penicilina benzatina.
• –Lúpus eritematoso sistêmico (LES) sem lesões cutâneas: o acometimento capilar difuso associado à atividade sistêmica do LES se manifesta como eflúvio telógeno ou "cabelo lúpico", ambos de padrão não cicatricial. A forma cicatricial ocorre no lúpus cutâneo crônico discóide (com lesões atróficas ativas no couro cabeludo), expressamente afastado pelo enunciado.
• –Alopecia areata: processo autoimune mediado por linfócitos T contra o bulbo anágeno, de curso recidivante, mas tipicamente não cicatricial.
• –Líquen plano: o acometimento folicular (líquen plano pilar) destrói a região do bulge (células-tronco foliculares), substituindo a unidade pilossebácea por tecido fibroso, configurando alopecia cicatricial.

Por que acontece

No líquen plano pilar, um infiltrado inflamatório linfocitário T liquenoide ataca seletivamente a região infundibular e o bulge folicular. Como essa área abriga as células-tronco pluripotentes responsáveis pela regeneração do pelo, a agressão imunológica leva à apoptose dessas células e substituição irreversível do folículo por fibrose cicatricial.

Conduta

O objetivo terapêutico na alopecia cicatricial é interromper o processo inflamatório ativo para salvar os folículos restantes, já que o cabelo perdido nas áreas fibróticas não regenera.

• –Formas localizadas/leves: corticosteroides tópicos de alta potência (como clobetasol 0,05%) ou infiltração intralesional de triancinolona (2,5 a 10 mg/mL).
• –Formas extensas/rapidamente progressivas: imunossupressores orais, destacando-se a hidroxicloroquina (400 mg/dia) ou doxiciclina/metilprednisolona oral em pulsos curtos para controle de resgate.
• –O que NÃO fazer: transplante capilar durante a fase de atividade inflamatória da doença (risco de falha do enxerto e fenômeno isomórfico de Köbner).

Como isso cai nas provas

As bancas cobram o tema dividindo os quadros em alopecias cicatriciais versus não cicatriciais:

• –Líquen plano pilar versus Alopecia areata: a alopecia areata preserva os óstios foliculares e apresenta "cabelos em ponto de exclamação" à tricoscopia; o líquen plano pilar cursa com perda de óstios, eritema perifolicular e hiperceratose tubular.
• –Lúpus discóide versus Lúpus sistêmico: o lúpus eritematoso discóide (cutâneo crônico) produz placas atróficas com alopecia cicatricial permanente; o LES sem lesões atróficas no couro cabeludo produz eflúvio telógeno e perda não cicatricial.