O que decide a resposta

"Após 90 minutos, a placenta ainda se encontra intrauterina, apesar de manobra de tração do cordão umbilical."

O terceiro período do parto (secundamento) é considerado prolongado ou retenção placentária quando ultrapassa 30 minutos sob manejo ativo (ou 60 minutos no manejo expectante). Nosso caso tem 90 minutos de retenção associados ao antecedente de cesárea prévia (G5 P3 C1), combinação clássica que levanta a suspeita de acretismo placentário e coloca a puérpera em risco crítico de hemorragia pós-parto (HPP).

Raciocínio clínico

O secundamento fisiológico habitualmente ocorre em poucos minutos após o nascimento. A retenção da placenta além de 30 minutos impede a contração uterina adequada (globo de segurança de Pinard) e a oclusão das ligaduras vivas de Pinard, gerando sangramento contínuo e volumoso a partir dos seios venosos miometriais.

O histórico de cesariana anterior em paciente multípara é o principal fator de risco para o espectro do acretismo placentário (fixação anormal das vilosidades coriônicas no miométrio). A ausência de clivagem fisiológica explica a falha nas tentativas de dequitação e consolida o acretismo como o diagnóstico etiológico provável para a retenção.

As outras condições do diagnóstico diferencial não se sustentam:

• –Ruptura uterina: ocorre classicamente durante o trabalho de parto (intraparto), cursando com dor súbita, interrupção das contrações, subida da apresentação e sofrimento fetal agudo. O feto já nasceu sem intercorrências.
• –Vasa prévia: manifesta-se no momento da amniorrexe com sangramento fetal indolor e bradicardia fetal extrema.
• –Placenta sucenturiada: embora um lobo acessório possa ficar retido, a massa placentária principal já teria saído; além disso, a "distocia de trajeto" é impossível após o término do período expulsivo.

Por que acontece

O acretismo ocorre pela ausência ou deficiência da decídua basal (camada de Nitabuch) sobre uma cicatriz uterina prévia, permitindo que o trofoblasto invada diretamente o miométrio. Sem a linha de clivagem natural, a placenta não se desprende após a saída do concepto, mantendo os vasos uterinos abertos e impedindo o tônus miometrial eficaz.

Conduta

Conforme as diretrizes da FEBRASGO (2024) e do Ministério da Saúde:

• –Iniciar protocolo de retenção placentária: reforço de ocitocina (10 a 20 UI em infusão IV), tentativa cuidadosa de tração controlada do cordão associada à contrapressão suprapúbica (manobra de Brandt-Andrews).
• –Se mantida a retenção, encaminhar ao centro cirúrgico para analgesia/anestesia e realização de curagem manual.
• –Ao identificar ausência completa de plano de clivagem (acretismo verdadeiro), NÃO insistir na remoção forçada por via vaginal (risco de hemorragia cataclísmica e choque hipovolêmico); estabilizar a paciente e indicar laparotomia exploradora (geralmente histerectomia puerperal).
• –Garantir suporte hemodinâmico imediato: dois acessos venosos calibrosos (14G ou 16G), coleta de exames/reserva de hemoderivados e administração precoce de ácido tranexâmico 1 g IV.

Como isso cai nas provas

Este assunto costuma ser cobrado dentro da etiologia dos 4 Ts da Hemorragia Pós-Parto (Tônus, Trauma, Tecido, Trombina). Principais confusões conceituais:

• –Retenção placentária / Acretismo vs. Atonia uterina pura: na atonia isolada, a placenta já foi totalmente dequitada e o útero encontra-se amolecido; na retenção/acretismo, a placenta permanece dentro da cavidade após o limiar de 30 minutos.
• –Inversão uterina aguda: decorre de tração excessiva do cordão com fundo uterino atônico, cursando com o fundo uterino palpável na vagina ou exteriorizado na vulva e choque neurogênico desproporcional à perda sanguínea, diferindo da placenta retida no fundo uterino.