Gestante é atendida em emergência obstétrica com queixa de sangramento vaginal de pequena monta há cerca de 4 dias. Paciente nega dor abdominal associada. Gesta 4 com 3 cesarianas prévias. Idade gestacional de 34 semanas. Tabagista sem outros fatores de risco associados. Ao exame, encontra-se em bom estado geral, normotensa e apirética. Dinâmica uterina ausente com tônus uterino normal. Ao exame especular, encontrou-se pequena quantidade de sangue vermelho-vivo em fundo de saco vaginal, sem sangramento ativo e colo sem modificação aparente. Foi submetida à avaliação de bem-estar fetal, sem evidência de alterações. Considerando o caso, qual é a hipótese diagnóstica e a conduta a ser tomada?
O descolamento prematuro de placenta (DPP) caracteriza-se classicamente por dor abdominal, hipertonia uterina e sofrimento fetal frequente; além disso, a via de parto no DPP depende da vitalidade fetal e das condições maternas (podendo ser vaginal se o feto estiver morto ou se o parto for iminente), não havendo indicação de interrupção imediata neste caso sem dor e com tônus normal.
O quadro clínico indolor com tônus uterino normal e cicatrizes uterinas prévias é típico de inserção anômala da placenta, devendo ser confirmado por ecografia obstétrica com complementação transvaginal para mensurar a distância entre a placenta e o orifício interno do colo.
A vasa prévia caracteriza-se por sangramento de sangue fetal após a rotura das membranas (amniorrexe) com rápido e grave sofrimento fetal (bradicardia/padrão sinusoidal); não cursa com sangramento insidioso de 4 dias e feto hígido de membranas íntegras.
A rotura uterina é uma emergência catastrófica acompanhada de dor intensa e súbita, perda da apresentação fetal e choque hemorrágico com sofrimento fetal grave, incompatível com o bom estado geral e estabilidade clínica da paciente.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Sangramento da Segunda Metade da Gestação › Placenta Prévia e Acretismo
O que decide a resposta
"Paciente nega dor abdominal associada", com "tônus uterino normal" e história de "3 cesarianas prévias" às "34 semanas". O sangramento genital indolor na segunda metade da gestação, em paciente com cicatriz uterina e tônus preservado, define a suspeita de placenta de inserção baixa / prévia, cuja confirmação exige ultrassonografia transvaginal.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta o quadro clássico de hemorragia da segunda metade da gestação: sangue vermelho-vivo, indolor, de início insidioso, com tônus uterino normal e vitalidade fetal preservada. Somam-se a isso dois grandes fatores de risco: cesarianas prévias e tabagismo.
O que mais poderia ser no diagnóstico diferencial das hemorragias do 3º trimestre?
- –Descolamento Prematuro de Placenta (DPP): cursa com dor abdominal importante, hipertonia uterina ("útero em tábua") e sofrimento fetal precoce, achados ausentes aqui.
- –Rotura uterina: evento agudo e dramático, com dor lancinante, parada das contrações, deformidade do contorno uterino e instabilidade hemodinâmica materna e fetal.
- –Vasa prévia: o sangramento ocorre tipicamente no momento da amniorrexe (rotura das membranas) e leva rapidamente a bradicardia fetal grave por perda volêmica fetal direta. Aqui as membranas estão íntegras e o sangramento já dura 4 dias com feto hígido.
Por que acontece
A implantação placentária no segmento inferior do útero sofre estiramento mecânico à medida que a gestação avança para o terceiro trimestre. Esse cisalhamento descola pequenos cotilédones e rompe lagos venosos maternos, gerando sangramento vermelho-vivo sem desencadear contração ou hipertonia miometrial reflexa.
Conduta
A conduta imediata para confirmação diagnóstica é a ultrassonografia obstétrica com via transvaginal (segura, com transdutor posicionado a 2-3 cm do colo, conforme padronizado pela FEBRASGO e ACOG) para medir com precisão a distância da borda placentária ao orifício interno do colo.
Com sangramento autolimitado, mãe estável e feto reativo com 34 semanas, adota-se conduta expectante em ambiente hospitalar, com repouso, vigilância e avaliação da maturidade pulmonar.
O que NUNCA fazer: toque vaginal às cegas antes de definir a localização da placenta por ultrassom, pelo risco de perfurar a massa placentária e deflagrar hemorragia catastrófica.
Como isso cai nas provas
O tema aparece com frequência na diferenciação clínica entre as quatro causas de sangramento da segunda metade da gestação:
- –Descolamento Prematuro de Placenta: o discriminador é a dor abdominal associada a hipertonia uterina, enquanto a placenta prévia tem tônus normal e é indolor.
- –Vasa Prévia: o discriminador é o sangramento imediatamente após a rotura das membranas com rápida deterioração da frequência cardíaca fetal, enquanto na placenta prévia o sangramento costuma ocorrer de membranas íntegras e com feto estável.
- –Rotura Uterina: o discriminador é o sinal de Bandl-Frommel em trabalho de parto seguido por dor súbita com perda da dinâmica uterina e subida da apresentação fetal.
Para memorizar
- –Sangramento indolor + vermelho-vivo + tônus uterino normal = pensar em placenta prévia/inserção baixa
- –Fator de risco principal: cesariana prévia (risco sobe a cada nova cicatriz) e tabagismo
- –Diagnóstico e localização: ultrassonografia transvaginal
- –Proibição absoluta: toque vaginal antes de afastar placenta prévia
- –Sangramento cessado e feto hígido < 36-37 semanas: conduta expectante
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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