O que decide a resposta

A afirmação de que "As formas neoplásicas são sempre resultado de formas benignas sem tratamento adequado" é incorreta porque a neoplasia trofoblástica gestacional (NTG), em especial o coriocarcinoma, pode se desenvolver após qualquer evento gestacional prévio (gestação a termo, abortamento ou gravidez ectópica), e não exclusivamente a partir de formas benignas (mola hidatiforme). Além disso, a NTG pode surgir mesmo após o esvaziamento uterino perfeito e no momento correto de uma mola.

Raciocínio clínico

O espectro da doença trofoblástica gestacional (DTG) engloba formas benignas (mola hidatiforme completa e parcial) e formas malignas/neoplásicas (mola invasora, coriocarcinoma, tumor trofoblástico do sítio placentário e tumor trofoblástico epitelioide).

Aproximadamente 50% dos casos de coriocarcinoma surgem após gestações molares, 25% após abortamentos ou prenhez ectópica e 25% após gestações a termo normais. Portanto, o antecedente não precisa ser molar e a evolução maligna independe de falha terapêutica prévia na mola.

As outras opções conceituam perfeitamente a DTG: proliferação anômala do trofoblasto (citotrofoblasto e sinciciotrofoblasto), acompanhada pela secreção de beta-hCG como marcador biológico fidedigno, tendo como fatores de risco clássicos os extremos de idade reprodutiva (especialmente > 35-40 anos) e o antecedente pessoal de DTG.

Por que acontece

A transformação maligna decorre de mutações genéticas e alterações epigenéticas clonais nas células trofoblásticas, conferindo capacidade de invasão miometrial e disseminação hematogênica precoce, independentemente de o evento gestacional ter sido molar ou normal.

Conduta

O tratamento inicial da mola hidatiforme é o esvaziamento uterino por vácuo-aspiração (AMIU ou aspiração elétrica), enviando o material para exame histopatológico.

O seguimento pós-molar (padrão FIGO / Febrasgo) exige dosagem semanal de beta-hCG sérico até 3 valores normais consecutivos, seguido de dosagens mensais por 6 meses. O diagnóstico de NTG no seguimento é firmado se houver:

• –Platô do beta-hCG (variação < 10%) em 4 dosagens ao longo de 3 semanas (dias 1, 7, 14 e 21);
• –Elevação do beta-hCG ≥ 10% em 3 dosagens ao longo de 2 semanas (dias 1, 7 e 14);
• –Diagnóstico histopatológico de coriocarcinoma;
• –Níveis detectáveis de beta-hCG após 6 meses do esvaziamento.

O que NÃO fazer: nunca realizar curetagem uterina cortante inicial de rotina (alto risco de perfuração e sinéquia) e nunca liberar gestação durante o período de seguimento hormonal (prescrever anticoncepção eficaz, evitando DIU até a negativação do beta-hCG).

Como isso cai nas provas

O tema costuma aparecer na diferenciação das causas de sangramento da primeira metade da gestação:

• –Abortamento: cursa com sangramento e cólica, mas o volume uterino é compatível ou menor que a idade gestacional e o beta-hCG cai rapidamente após a perda. Na mola completa, o útero costuma ser maior que a idade gestacional esperada e o beta-hCG atinge níveis desproporcionalmente altos (> 100.000 mUI/mL).
• –Gravidez Ectópica: apresenta massa anexial e endométrio espessado sem saco gestacional tópico, com níveis de beta-hCG em curva subótima (aumento < 35-50% em 48 h). Na DTG, a imagem clássica intrauterina é em "flocos de neve" ou "tempestade de neve", sem feto na forma completa.