Paciente de 29 anos chega para atendimento com queixa de sangramento uterino irregular e imprevisível, sem nenhum outro sintoma associado. Ao exame ginecológico especular, sem alterações, observou-se colo móvel e indolor, com útero de tamanho usual. Considerando o caso descrito, qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
Embora a gravidez (e suas complicações, como abortamento ou ectópica) deva ser sempre excluída em mulheres em idade fértil com SUA, a descrição clássica de sangramento cíclico irregular e imprevisível sem dor ou atraso menstrual definido aponta para disfunção do eixo hormonal.
A disfunção ovulatória (AUB-O) é a principal causa não estrutural de SUA em mulheres em idade fértil e caracteriza-se tipicamente por episódios de sangramento de intervalos e duração imprevisíveis, com exame ginecológico e útero normais.
A adenomiose geralmente se manifesta com aumento do fluxo menstrual (hipermenorreia) com padrão mais regular, dismenorreia secundária importante e útero aumentado difusamente (globoso) e doloroso ao toque bimanual.
O câncer do colo do útero costuma apresentar lesão macroscópica visível ao exame especular (vegetante, ulcerada ou friável) e sangramento frequentemente desencadeado pelo coito (sinusorragia), o que não ocorre nesta paciente com colo normal.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › PALM-COEIN › Sangramento Uterino Anormal — Abordagem
O que decide a resposta
"Sangramento uterino irregular e imprevisível, sem nenhum outro sintoma associado" somado a "colo móvel e indolor, com útero de tamanho usual" e especular normal fecha a principal causa não estrutural de sangramento uterino anormal: a disfunção ovulatória (sangramento anovulatório, o componente O do mnemônico PALM-COEIN da FIGO).
Raciocínio clínico
Estamos diante de uma paciente de 29 anos em idade fértil com sangramento uterino anormal (SUA).
Pela classificação da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO - sistema PALM-COEIN), dividimos as etiologias em estruturais (PALM: Pólipo, Adenomiose, Leiomioma, Malignidade) e não estruturais (COEIN: Coagulopatia, Disfunção Ovulatória, Endometrial, Iatrogênica, Não classificada).
O que elimina as outras hipóteses:
- –Adenomiose: cursa tipicamente com útero aumentado de volume, consistência amolecida, doloroso ao toque e associado a dismenorreia secundária e hipermenorreia cíclica, e não sangramento irregular com útero de tamanho normal.
- –Câncer cervical: apresentaria colo com lesão friável, vegetante ou ulcerada ao exame especular, além de queixa comum de sangramento pós-coito (sinusorragia).
- –Gestação: embora o beta-hCG seja o primeiro teste a ser solicitado em qualquer mulher em idade fértil com SUA para descartar complicações obstétricas, a descrição do enunciado foca na síndrome clínica da irregularidade menstrual crônica por disfunção do eixo.
Com exame físico e pélvico totalmente inocentes e sangramento sem periodicidade, a hipótese clínica mais provável é o sangramento de origem anovulatória.
Por que acontece
Na ausência de ovulação, não há formação de corpo lúteo nem produção cíclica de progesterona. O endométrio permanece sob estímulo estrogênico proliferativo contínuo e sem sustentação hormonal organizada, sofrendo descamações focais e assincrônicas que resultam em sangramentos com intervalos variáveis e imprevisíveis.
Conduta
A conduta inicial diagnóstica (conforme FEBRASGO e FIGO) envolve afastar gravidez com beta-hCG, solicitar hemograma, TSH e prolactina, além de ultrassonografia pélvica/transvaginal para afastar patologias miometriais ou endometriais.
O tratamento de primeira linha para estabilizar o endométrio e regularizar os ciclos consiste em terapia hormonal: progestagênios orais (cíclicos ou contínuos), anticoncepcionais hormonais combinados ou sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG).
Não se deve indicar procedimentos invasivos (como curetagem ou histerectomia) em pacientes jovens sem antes esgotar a terapia medicamentosa e investigar causas funcionais.
Como isso cai nas provas
O Sangramento Uterino Anormal costuma ser cobrado pelo sistema PALM-COEIN, exigindo diferenciar as causas estruturais das funcionais pelos seguintes discriminadores:
- –Sangramento anovulatório (AUB-O): sangramento com intervalos e volume imprevisíveis, associado a exame pélvico normal.
- –Adenomiose (AUB-A): sangramento aumentado (hipermenorreia regular) associado a dismenorreia progressiva e útero aumentado globalmente, amolecido e doloroso.
- –Câncer de colo uterino (AUB-M): sangramento ao contato (sinusorragia) ou espontâneo, com lesão visível ou palpável no colo uterino.
Para memorizar
- –Sangramento irregular + imprevisível + exame físico pélvico normal = Sangramento anovulatório (AUB-O)
- –Primeiro exame a pedir na idade fértil com SUA: beta-hCG
- –PALM = causas estruturais (alteram anatomia/exame/imagem)
- –COEIN = causas não estruturais (funcionais/laboratoriais)
- –Tratamento de base da disfunção ovulatória: estabilização hormonal com progestagênios ou anticoncepcionais
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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