O que decide a resposta

A questão traz quatro conceitos epidemiológicos e propedêuticos fundamentais da infertilidade conjugal. Todas as quatro afirmações são verdadeiras: a dosagem de FSH basal (D2 a D4) avalia reserva ovariana; as infecções sexualmente transmissíveis (como Chlamydia trachomatis) causam fator tuboperitoneal silencioso; o fator masculino participa de cerca de 40% dos casos; e a prevalência global de infertilidade é estimada em cerca de 15% dos casais.

Raciocínio clínico

Vamos analisar afirmativa por afirmativa:

Primeira afirmativa (V): O FSH basal dosado na fase folicular precoce (entre o 2º e o 4º dia do ciclo) reflete a reserva ovariana. Níveis persistentemente elevados (geralmente `> 10-15 UI/L`) indicam declínio do pool folicular pela perda do feedback negativo da inibina B e do estradiol.

Segunda afirmativa (V): A doença inflamatória pélvica (DIP) subclínica, causada principalmente por Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae, é frequentemente oligo ou assintomática na mulher, evoluindo de forma insidiosa com salpingite crônica, sinéquias, hidrossalpinge e oclusão tubária.

Terceira afirmativa (V): A distribuição etiológica clássica da infertilidade aponta o fator masculino isolado em 30% a 40% dos casos, e como cofator em outros 10% a 20%, totalizando cerca de 40% a 50% de envolvimento masculino global.

Quarta afirmativa (V): Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) e diretrizes internacionais de reprodução, a infertilidade atinge aproximadamente 15% dos casais em idade reprodutiva (cerca de 1 em cada 6 casais).

Por que acontece

Com o envelhecimento ovariano e a depleção dos folículos primordiais, diminui a produção de inibina B, o que reduz o freio hipofisário e eleva o FSH basal. Já nas trompas, a resposta imune crônica à infecção bacteriana gera fibrose cicatricial e perda dos cílios tubários, impedindo a captação e o transporte do óvulo.

Conduta

A investigação inicial do casal infértil (definida após 12 meses de relações sexuais regulares sem contracepção, ou 6 meses se mulher `≥ 35 anos`) deve ser conduzida de forma simultânea e estruturada:

Para o parceiro: espermograma (com repetição após 2 a 3 meses se alterado, conforme critérios do manual da OMS 2021).

Para a parceira: avaliação ovulatória (progesterona na fase lútea média, entre D21 e D24, e reserva ovariana com FSH + estradiol basal ou hormônio antimülleriano), avaliação anatômica tuboperitoneal (histerossalpingografia) e uterina (ultrassonografia transvaginal).

O que não fazer: postergar a solicitação do espermograma para investigar apenas a mulher, pois o fator masculino está presente em cerca de 40% dos casais.

Como isso cai nas provas

Infertilidade conjugal costuma aparecer de duas formas principais:

• –Definição de tempo de espera vs. início de investigação: o discriminador é a idade materna de 35 anos (abaixo de 35 anos espera-se 12 meses; `≥ 35 anos` inicia-se investigação com 6 meses).
• –Avaliação de reserva ovariana: o hormônio antimülleriano (AMH) pode ser colhido em qualquer fase do ciclo, enquanto o FSH exige coleta na fase folicular precoce (D2 a D4), sempre acompanhado de estradiol basal para evitar falso-negativos.