Paciente de 27 anos com infertilidade primária há 3 anos refere dismenorreia progressiva, dispareunia e disúria menstrual. Ao exame de toque vaginal, palpa-se ligamento uterossacro espessado e nódulo retrocervical de 4cm. Considerando o caso descrito, qual é a conduta mais adequada?
O anticoncepcional hormonal bloqueia o eixo gonadal (anticoncepção) em uma mulher que deseja engravidar imediatamente e não promove a regressão de nódulos profundos volumosos de 4 cm.
Antes de indicar reprodução assistida (FIV), é necessário estadiar a pelve por imagem e avaliar a necessidade de intervenção cirúrgica para desobstrução, controle álgico e tratamento das lesões profundas sintomáticas.
O nódulo retrocervical de 4 cm e o quadro clínico indicam endometriose profunda, exigindo mapeamento detalhado por imagem (RM ou USG com preparo intestinal) para posterior planejamento e execução da abordagem cirúrgica.
O quadro clínico cíclico (catamenial) em mulher jovem de 27 anos é a apresentação típica de endometriose profunda infiltrativa, e não de câncer do colo ou corpo uterino.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Dor pélvica crônica › Endometriose e Adenomiose
O que decide a resposta
"Ao exame de toque vaginal, palpa-se ligamento uterossacro espessado e nódulo retrocervical de 4cm" associado a "infertilidade primária há 3 anos", dismenorreia e disúria menstrual.
A presença de um nódulo retrocervical volumoso (4 cm) com queixas urinárias cíclicas caracteriza endometriose profunda infiltrativa. Em uma paciente com infertilidade e lesão expansiva sintomática, o passo mandatório é realizar o mapeamento por exames de imagem específicos para estadiamento e posterior indicação cirúrgica.
Raciocínio clínico
Nossa paciente traz o quadro clássico dos "Ds" da endometriose: dismenorreia progressiva, dispareunia de profundidade, disúria menstrual (acometimento de trato urinário) e infertilidade.
O achado do toque vaginal com espessamento de uterossacros e nódulo retrocervical de 4 cm confirma acometimento profundo (infiltração > 5 mm no peritônio).
O que mais poderia ser?
- –Adenomiose: também causa dismenorreia e dor crônica, mas cursa com sangramento uterino aumentado e útero aumentado globalmente/amolecido, sem nódulos retrocervicais palpáveis.
- –Sequela de DIP: causaria dor pélvica e infertilidade tubária, mas não produz nódulo retrocervical sólido cíclico associado a sintomas urinários menstruais.
- –Neoplasia maligna ginecológica: quadro atípico para uma mulher de 27 anos com sintomas estritamente catameniais (cíclicos).
Por que imagem antes de operar? Um nódulo de 4 cm na região retrocervical tem alto risco de infiltração retal, ureteral e vesical. É imperativo estadiar a doença antes de intervir cirurgicamente.
Por que acontece
O tecido endometrial ectópico infiltra o espaço retrocervical e os ligamentos uterossacros sofrendo estímulo estrogênico a cada ciclo menstrual. Os micro-sangramentos locais geram um processo inflamatório crônico com intensa reação fibrótica (fibrogênese), formando o nódulo endurecido palpável e tracionando as terminações nervosas da pelve.
Conduta
Mapeamento pré-operatório com Ressonância Magnética de pelve ou Ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal dedicados para endometriose (diretrizes FEBRASGO / ESHRE 2022).
Após delimitar o acometimento de estruturas nobres (ureteres, reto/sigmoide e bexiga), a conduta é a ressecção cirúrgica completa das lesões por videolaparoscopia, com o objetivo de restaurar a anatomia, tratar a dor e melhorar o prognóstico reprodutivo.
O que NÃO fazer: prescrever anticoncepcional oral isolado como conduta definitiva. O ACO bloqueia a ovulação (inviabilizando a gestação em quem deseja engravidar) e não elimina nódulos fibróticos profundos de 4 cm.
Como isso cai nas provas
Endometriose costuma ser cobrada correlacionando achados semiológicos à escolha da propedêutica e tratamento.
- –Endometriose profunda vs. Adenomiose: o discriminador é que a adenomiose causa aumento difuso/globoso do útero com sangramento uterino anormal; a endometriose profunda cursa com nódulos em fundo de saco/septo retovaginal e ligamentos uterossacros.
- –Tratamento clínico com ACO vs. Cirurgia: o discriminador principal é o desejo reprodutivo imediato (ACO inviabiliza a gravidez) e a presença de lesões obstrutivas ou nódulos volumosos (≥ 2 a 3 cm), que demandam cirurgia.
Para memorizar
- –Nódulo retrocervical / espessamento de uterossacros ao toque = endometriose profunda
- –Exames de escolha para mapeamento: USG com preparo intestinal ou RM de pelve
- –Nódulos volumosos (> 3 cm), acometimento de órgãos vizinhos ou infertilidade com distorção anatômica = indicação cirúrgica (laparoscopia)
- –Mulher que quer engravidar não trata dor com anticoncepcional hormonal
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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