O que decide a resposta

A questão pede a afirmação incorreta. O trecho que decide a resposta é a alternativa B: "O tratamento com medicações antipsicóticas em pacientes lúpicas faz-se desnecessário devido às características de origem imunológica das alterações psiquiátricas".

Essa afirmação está errada porque, embora a causa subjacente da psicose lúpica seja autoimune, o tratamento farmacológico com antipsicóticos é formalmente indicado para o alívio sintomático rápido e proteção da paciente, devendo ser associado à imunossupressão.

Raciocínio clínico

Nossa paciente jovem, portadora de lúpus eritematoso sistêmico (LES), suspendeu os medicamentos e abriu quadro de alucinações visuais zoológicas (alucinações visuais com animais), o que caracteriza psicose lúpica — uma das 19 síndromes neuropsiquiátricas reconhecidas pelo ACR.

O manejo do lúpus neuropsiquiátrico grave envolve duas frentes obrigatórias:

• –Terapia etiológica (imunossupressão potente): pulsoterapia com corticoide e imunossupressor de indução (ciclofosfamida ou micofenolato de mofetil). A azatioprina não tem potência suficiente para indução em quadros neuropsiquiátricos graves, ficando restrita à manutenção.
• –Terapia sintomática: uso de psicotrópicos (antipsicóticos na psicose, anticonvulsivantes nas crises epilépticas).

O diagnóstico diferencial principal seria a psicose induzida por corticoide, mas nossa paciente suspendeu as medicações há 1 mês e usava prednisona em dose baixa (5 mg/dia), o que descarta essa hipótese e confirma atividade lúpica em SNC.

Por que acontece

A inflamação mediada por citocinas pró-inflamatórias e autoanticorpos (como anti-P ribossomal e anti-NMDA) quebra a barreira hematoencefálica e provoca disfunção de neurotransmissores nos circuitos córtico-límbicos.

A imunossupressão cessa a agressão inflamatória a médio prazo, mas o bloqueio dopaminérgico agudo pelos antipsicóticos é necessário para estancar as alucinações imediatamente.

Conduta

Conforme as recomendações EULAR 2023 para o manejo do LES:

• –Indução para acometimento grave de SNC: metilprednisolona 1 g/dia IV por 3 dias consecutivos associada a ciclofosfamida IV em pulsos mensais.
• –Tratamento sintomático: antipsicótico atípico (ex.: olanzapina 5 a 10 mg/dia ou quetiapina 50 a 300 mg/dia) pelo menor tempo necessário até a remissão do quadro.
• –Não manter monoterapia com corticoide em dose baixa nem iniciar azatioprina como droga de indução em quadros neurológicos com risco de vida ou sequela funcional.

Como isso cai nas provas

O acometimento neuropsiquiátrico no LES costuma aparecer na forma de diagnóstico diferencial e escolha terapêutica:

• –Psicose lúpica versus Psicose por corticoide: a lúpica cursa com consumo de complemento (C3/C4 baixos), anti-DNA ou anti-P ribossomal positivos e ocorre após desmame ou em crise sistêmica; a psicose por corticoide surge dias após doses elevadas (geralmente prednisona ≥ 1 mg/kg/dia) com marcadores de atividade da doença normais.

• –LES de SNC inflamatório versus Síndrome Antifosfolípide (SAF) de SNC: na SAF os eventos são focais/trombóticos (como AVC isquêmico e amaurose fugaz), exigindo anticoagulação plena com varfarina (INR alvo 2,0–3,0); no LES inflamatório predominam alterações difusas (psicose, confusão mental, mielite), exigindo imunossupressão.