O que decide a resposta

"diagnóstico de retocolite ulcerativa há 12 meses e em abandono de tratamento recente vem à emergência apresentando desidratação, piora do estado geral, episódios frequentes de diarreia sanguinolenta, dor abdominal, perda de peso e febre."

O paciente preenche critérios de colite aguda grave (febre, diarreia sanguinolenta frequente, desidratação e repercussão sistêmica), o que impõe internação hospitalar imediata para ressuscitação volêmica, corticoterapia parenteral, exclusão de infecções oportunistas associadas e rastreio de complicações graves, como o megacólon tóxico.

Raciocínio clínico

Nosso paciente é um adolescente com diagnóstico prévio de retocolite ulcerativa (RCU) que suspendeu a medicação de manutenção. O quadro clínico atual — diarreia com sangue volumosa e frequente, dor abdominal, perda ponderal e manifestações sistêmicas (febre e desidratação) — caracteriza um surto de atividade grave pelos critérios clássicos de Truelove e Witts (≥ 6 evacuações sanguinolentas/dia somadas a pelo menos um sinal de toxicidade sistêmica: febre > 37,8 °C, FC > 90 bpm, anemia ou VHS > 30 mm/h).

Frente a um surto grave de DII, é mandatória a internação. O raciocínio não para na inflamação: precisamos obrigatoriamente afastar infecção bacteriana ou oportunista sobreposta (especialmente Clostridioides difficile e Citomegalovírus - CMV), que pode mimetizar ou deflagrar a crise.

Além disso, deve-se afastar complicações cirúrgicas agudas, em especial o megacólon tóxico e a perfuração intestinal. Manter esse paciente em nível ambulatorial ou apenas com suporte dietético seria negligenciar uma condição com risco real de mortalidade.

Por que acontece

A interrupção do tratamento imunomodulador/anti-inflamatório reativa a cascata inflamatória desregulada na mucosa colônica, levando a erosões extensas, microulcerações difusas e exsudação de sangue e muco.

A perda de integridade da barreira epitelial causa perda hidroeletrolítica maciça e favorece translocação bacteriana e suscetibilidade a patógenos como C. difficile, amplificando a resposta inflamatória sistêmica (febre, taquicardia e leucocitose).

Conduta

Internação hospitalar imediata em leito monitorizado. A conduta inicial (conforme diretrizes da European Crohn's and Colitis Organisation - ECCO e American College of Gastroenterology - ACG) inclui:

• –Ressuscitação volêmica e correção hidroeletrolítica endovenosa vigorosa;
• –Corticoterapia parenteral: hidrocortisona 100 mg IV de 6/6 h (ou metilprednisolona 60 mg IV 1×/dia);
• –Rastreio de infecções sobrepostas: pesquisa de toxina A/B ou PCR para C. difficile e coprocultura;
• –Radiografia simples de abdome: para avaliar diâmetro do cólon transverso e excluir megacólon tóxico (limiar de alarme: dilatação ≥ 5,5 a 6,0 cm) ou pneumoperitônio;
• –Tromboprofilaxia farmacológica com heparina de baixo peso molecular (HBPM), pois a colite ativa eleva dramaticamente o risco de tromboembolismo venoso.

O que NÃO fazer: nunca prescrever antidiarreicos (como loperamida), antiespasmódicos ou opioides, pois reduzem a motilidade colônica e são os principais fatores precipitantes de megacólon tóxico. Não realizar colonoscopia completa na fase aguda (risco de perfuração; se necessário para pesquisa de CMV, faz-se apenas retossigmoidoscopia flexível sem preparo e com insuflação mínima).

Como isso cai nas provas

O surto grave de RCU costuma ser cobrado em questões de tomada de decisão terapêutica e identificação de complicações. As principais confusões com assuntos vizinhos são:

• –Doença de Crohn: acometimento transmural, descontínuo (skip lesions), poupa o reto na maioria das vezes e pode apresentar estenoses, fístulas e lesões perianais. A RCU é restrita à mucosa/submucosa, tem acometimento contínuo e sempre se inicia no reto progredindo proximalmente.
• –Megacólon Tóxico: suspeitar quando o paciente com colite grave apresenta piora súbita da dor, distensão abdominal, desaparecimento dos ruídos hidroaéreos e dilatação do cólon transverso > 5,5-6,0 cm ao raio-X, muitas vezes deflagrado pelo uso inadvertido de opioides ou loperamida.
• –Colite por Clostridioides difficile***: história clássica de antibioticoterapia recente ou flare refratário de DII; diagnóstico fechado por pesquisa de toxinas/PCR fecal, e o tratamento de escolha baseia-se em vancomicina oral ou fidaxomicina.