O que decide a resposta

"A dissecção de artéria vertebral pode cursar com vertigem, võmitos proeminentes e cervicalgia."

A combinação de dor cervical ou occipital ipsilateral com sinais de isquemia de circulação posterior (vertigem, ataxia, vômitos e nistagmo) é a apresentação clássica da dissecção de artéria vertebral, causa comum de AVC em pacientes jovens.

Raciocínio clínico

A questão testa conceitos fundamentais do manejo do AVC isquêmico hiperagudo:

Na dissecção da artéria vertebral, o comprometimento do fluxo na circulação posterior (especialmente no território da PICA e tronco encefálico) lesa núcleos vestibulares e o cerebelo, gerando vertigem intensa e vômitos, enquanto a lesão vascular parietal gera a dor cervical.

Analisando os erros conceituais das outras alternativas:

• –Cirurgia de grande porte é contraindicação nas últimas 2 semanas (14 dias), e não em três meses. O intervalo de 3 meses aplica-se a TCE grave ou AVC isquêmico prévio.
• –O uso de trombolítico venoso antes da trombectomia mecânica (bridging therapy) não aumenta as complicações e melhora as taxas de recanalização precoce.
• –A meta de PA para pacientes não trombolisados é permissiva: só intervimos se a PA ≥ 220/120 mmHg (ou na presença de lesão de órgão-alvo). O limiar de 185/110 mmHg é exclusivo para quem vai receber trombólise.

Por que acontece

A dissecção arterial gera um hematoma intramural que distende a parede vascular rica em nociceptores (provocando cervicalgia) e causa estenose da luz ou tromboembolismo distal para o território vértebro-basilar.

A isquemia do tronco encefálico e das estruturas cerebelares acomete diretamente os núcleos vestibulares e o centro do vômito, deflagrando vertigem e êmese incoercível.

Conduta

Conforme as diretrizes da AHA/ASA 2019 e da Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares (SBDCV):

Para suspeita de dissecção vascular extracraniana com déficit isquêmico hiperagudo: realizar angiotomografia ou angiorressonância de vasos cervicais e intracranianos. A trombólise química com alteplase (0,9 mg/kg) ou tenecteplase está indicada se o paciente estiver na janela de 4,5 horas, desde que não haja extensão intracraniana com hemorragia subaracnóidea.

No paciente sem indicação de trombólise, não reduzir a pressão arterial de forma agressiva; tratar apenas se PA ≥ 220/120 mmHg, objetivando redução cautelosa de 15% nas primeiras 24 horas (usando labetalol ou nitroprussiato de sódio EV).

Como isso cai nas provas

• –Dissecção arterial vs. Labirintite/Vertigem periférica: a dissecção acomete pacientes jovens, frequentemente após trauma cervical mínimo ou esforço, cursando com dor local (cervical/occipital) e déficits neurológicos focais associados ao quadro vertiginoso.
• –Metas de Pressão Arterial no AVC: PA < 185/110 mmHg para candidatos a trombólise e PA < 220/120 mmHg para pacientes não trombolisados.
• –Janelas temporais de contraindicação ao rtPA: cirurgia de grande porte = 14 dias; TCE grave ou AVC prévio = 3 meses.