O que decide a resposta

"ECG que demonstrou supradesnivelamento do segmento ST em derivadas anteriores (V2-V4) e troponina elevada" durante "5-fluorouracil em infusão contínua". O quadro fecha o diagnóstico de IAM com supra de ST secundário à cardiotoxicidade por 5-FU, o que exige interrupção imediata da droga desencadeante e conduta invasiva de emergência com cateterismo cardíaco e anticoagulação.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta dor torácica aguda em vigência de infusão de fluoropirimidina (5-FU), com supradesnivelamento de ST no território da artéria descendente anterior (V2-V4) e elevação de biomarcador de necrose miocárdica. O primeiro passo inegociável diante de qualquer evento isquêmico agudo secundário a quimioterapia é suspender a infusão do fármaco agressor.

O que mais poderia ser?

• –Síndrome coronariana aterotrombótica clássica (por rotura de placa): clinicamente e eletrocardiograficamente indistinguível do vasoespasmo grave induzido por 5-FU no primeiro momento. Por isso, a cineangiocoronariografia emergencial é obrigatória para definir se há oclusão mecânica demandando angioplastia ou se o mecanismo foi puramente vasoespástico.
• –Tromboembolismo pulmonar: frequente no doente oncológico, mas não cursa com supradesnivelamento localizado de ST com morfologia de infarto de parede anterior.
• –Angina estável: descartada pelo início agudo, presença de dor em repouso, supra de ST e troponina positiva.

A conduta reúne a abordagem da emergência coronariana (cateterismo imediato e anticoagulação) com a remoção imediata do gatilho oncológico.

Por que acontece

O 5-fluorouracil causa cardiotoxicidade isquêmica aguda por induzir vasoespasmo coronariano grave mediado por disfunção endotelial, influxo de cálcio na musculatura lisa vascular e aumento de endotelina-1, além de promover ativação plaquetária e trombogênese local.

Conduta

Conforme a Diretriz de Cardio-Oncologia da SBC (2020) e as diretrizes internacionais da ESC (2022):

• –Suspender imediatamente a infusão de 5-FU e desconectar a bomba elastomérica.
• –Conduzir o protocolo de IAM com supra de ST: cineangiocoronariografia de emergência com via de acesso preferencialmente radial, anticoagulação plena (heparina não fracionada ou enoxaparina) e terapia antiplaquetária.
• –Iniciar nitratos e bloqueadores dos canais de cálcio se confirmado padrão vasoespástico.

O que NÃO fazer: nunca manter a infusão e jamais trocar o 5-FU por capecitabina, pois a capecitabina é um pró-fármaco oral do 5-FU e apresenta alto índice de reatividade cruzada e recorrência de vasoespasmo grave.

Como isso cai nas provas

Cardiotoxicidade por quimioterápicos aparece em provas de emergência e clínica médica sob duas formas bem distintas:

• –Cardiotoxicidade por Antraciclinas (doxorrubicina): cursa com insuficiência cardíaca crônica por disfunção sistólica cumulativa dependente de dose, enquanto o 5-FU e capecitabina causam isquemia aguda, vasoespasmo e infarto.
• –Capecitabina como "opção alternativa": é uma confusão clássica considerar que a via oral poupa o miocárdio; o discriminador é que a capecitabina se converte em 5-FU e compartilha a mesma toxicidade isquêmica, sendo contraindicada após evento grave.