No choque séptico do adulto, há disfunção cardiovascular determinada por diminuição da pré-carga e diminuição da pós-carga, além da frequente redução da contratilidade ventricular. Com relação à resistência vascular periférica, assinale a alternativa correta.
O aumento da resistência vascular periférica é a resposta fisiológica compensatória típica dos choques hipovolêmico, cardiogênico e obstrutivo, mas não do choque séptico (distributivo).
A vasodilatação arteriolar sistêmica mediada por citocinas e óxido nítrico causa redução direta e marcante da resistência vascular periférica.
A resistência vascular periférica sofre alteração profunda no choque séptico, apresentando queda importante devido ao relaxamento da musculatura lisa vascular.
A redução da resistência vascular periférica é uma via patogênica comum do choque séptico, decorrente da resposta inflamatória endotelial sistêmica, independentemente do agente infeccioso causal (bactérias gram-positivas, gram-negativas ou fungos).
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Comentário
Clínica Médica › Sepse, Choque Séptico e Outros tipos de Choque › Tipos de Choque e Diagnóstico Diferencial
O que decide a resposta
A própria fisiopatologia do choque distributivo fecha a questão: no choque séptico, ocorre vasodilatação sistêmica mediada por citocinas e óxido nítrico, determinando diminuição da resistência vascular periférica (RVP). O próprio enunciado entrega a resposta ao citar que há "diminuição da pós-carga" do ventrículo esquerdo.
Raciocínio clínico
O choque séptico pertence à categoria dos choques distributivos, cujo mecanismo primário é a perda do tônus vascular periférico.
Ao contrário dos choques hipovolêmico, cardiogênico e obstrutivo — nos quais o organismo responde à queda do débito com vasoconstrição reflexa compensatória (aumentando a RVP) —, no choque séptico a resposta inflamatória endotelial impede essa vasoconstrição eficaz, mantendo os vasos dilatados e a resistência vascular baixa.
Essa vasodilatação sistêmica associada ao aumento da permeabilidade capilar leva à redução da pressão de enchimento (pré-carga) e ao colapso pressórico, caracterizando o estado de choque hiperdinâmico (com débito cardíaco inicial frequentemente normal ou elevado, mas perfusão tecidual inadequada).
Por que acontece
A tempestade de citocinas pró-inflamatórias (como TNF-α e IL-1) induz a expressão da enzima óxido nítrico sintase (iNOS), gerando produção excessiva de óxido nítrico na musculatura lisa vascular.
Isso ativa a via do GMPc e abre canais de potássio ATP-dependentes, hiperpolarizando a membrana celular e causando vasodilatação arteriolar generalizada e refratária.
Conduta
O manejo do choque séptico baseia-se na restauração rápida da perfusão tecidual, conforme a Surviving Sepsis Campaign (2026):
- –Ressuscitação volêmica inicial com cristaloides balanceados (30 mL/kg) para otimizar a pré-carga.
- –Noradrenalina em infusão contínua como vasopressor de primeira escolha, com o objetivo de restaurar a resistência vascular periférica e atingir alvo de PAM ≥ 65 mmHg (em pacientes com ≥ 65 anos, alvo inicial aceito entre 60 e 65 mmHg).
- –Associação de vasopressina (0,03 UI/min) se houver necessidade de doses crescentes de noradrenalina.
O que NÃO fazer: postergar o início da noradrenalina até o término completo da hidratação venosa quando a hipotensão for grave; o vasopressor pode e deve ser iniciado precocemente (mesmo em acesso periférico temporário) para restaurar a pós-carga e a perfusão coronariana.
Como isso cai nas provas
O perfil hemodinâmico dos diferentes tipos de choque é cobrado por comparação direta entre as variáveis fundamentais (débito cardíaco, RVP, pré-carga e SvO₂):
- –Choque hipovolêmico: RVP aumentada, Débito Cardíaco reduzido e Pressão de Oclusão de Artéria Pulmonar (PoAP) baixa.
- –Choque cardiogênico: RVP aumentada, Débito Cardíaco reduzido e PoAP elevada (congestão).
- –Choque séptico: RVP diminuída com Débito Cardíaco habitualmente elevado na fase inicial.
Para memorizar
- –Choque séptico = choque distributivo = vasodilatação = RVP diminuída
- –Todos os outros grandes tipos de choque cursam com RVP aumentada por resposta adrenérgica compensatória
- –Droga de escolha para reverter a queda da RVP: noradrenalina (efeito alfa-1 potente)
- –Meta hemodinâmica clássica: PAM ≥ 65 mmHg
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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