O que decide a resposta

A afirmação de que "o desenvolvimento da dependência física e psíquica durante o uso dessas medicações é comum mesmo em pessoas sem história de abuso de drogas" está incorreta.

A dependência física é uma adaptação neurobiológica esperada com o uso crônico, mas a dependência psíquica (adicção/vício) é um evento incomum em pacientes que utilizam opioides estritamente para o controle álgico e que não possuem histórico prévio de abuso de substâncias.

Raciocínio clínico

O caso clínico apresenta um paciente com dor crônica refratária de alta intensidade que recebe indicação de um opioide forte (metadona). A questão exige dominar os conceitos farmacológicos fundamentais da classe dos opioides:

• –Tolerância: necessidade de aumentar a dose para obter o mesmo efeito farmacológico original. Ocorre para o efeito analgésico e para a maioria dos efeitos adversos (sedação, náusea), com duas exceções clássicas que nunca desenvolvem tolerância: constipação e miose.
• –Dependência física: estado de adaptação fisiológica caracterizado pelo surgimento de síndrome de abstinência caso a medicação seja interrompida abruptamente. É esperada e manejada com desmame gradual.
• –Dependência psíquica (Adicção): transtorno comportamental caracterizado pelo uso compulsivo, perda de controle e fissura (craving) pela substância, independentemente do alívio da dor. É um fenômeno incomum na dor crônica tratada adequadamente em indivíduos sem fatores de risco prévios.
• –Neurotoxicidade induzida por opioides: espectro que engloba sedação excessiva, depressão respiratória, delirium, mioclonias, hiperalgesia paradoxal e convulsões (frequente no acúmulo de metabólitos tóxicos ou superdosagem).

Por que acontece

A exposição contínua aos agonistas de receptores µ-opioides induz dessensibilização e internalização de receptores nas vias antinociceptivas (gerando tolerância e dependência física).

Já a dependência psíquica decorre da hiperativação das vias dopaminérgicas de recompensa no sistema mesolímbico, mecanismo predominantemente modulado por vulnerabilidades genéticas, psiquiátricas e comportamentais prévias.

Conduta

Conforme as diretrizes de manejo da dor crônica (Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor - SBED e World Health Organization):

• –Profilaxia intestinal mandatória: prescrever laxativos (estimulantes como picossulfato/sene ou osmóticos como polietilenoglicol/lactulose) desde o primeiro dia de uso de opioide potente.
• –Estratificação de risco: aplicar ferramentas de rastreio de risco de abuso (como ORT - Opioid Risk Tool) antes de iniciar opioides em dor crônica.
• –O que NÃO fazer: nunca suspender o opioide de forma súbita em uso prolongado (risco de crise de abstinência); nunca aguardar o paciente queixar-se de constipação para prescrever laxante.

Como isso cai nas provas

Este tema é cobrado através de distinções conceituais clássicas em farmacologia da dor:

• –Dependência física versus Dependência psíquica: o discriminador é que a dependência física é mera adaptação biológica com síndrome de retirada previsível, enquanto a psíquica envolve comportamento compulsivo e craving.
• –Efeitos com tolerância versus Efeitos sem tolerância: o discriminador é que sonolência e náuseas melhoram com os dias na mesma dose, enquanto constipação e miose persistem indefinidamente.
• –Pseudoadição versus Adicção verdadeira: o discriminador é que na pseudoadição o comportamento de busca cessa assim que a dor é adequadamente aliviada por dose eficaz.