Em relação à colecistite aguda biliar, assinale a alternativa CORRETA.
A história natural da colelitíase mostra que mais de 80% dos portadores permanecem assintomáticos ao longo da vida; a taxa de progressão para sintomas ou complicações como colecistite aguda gira em torno de 1% a 2% ao ano (10-20% no total).
O exame de imagem de escolha para o diagnóstico é a ultrassonografia de abdome superior, enquanto o exame considerado padrão-ouro em acurácia pela literatura médica é a cintilografia biliar com radiofármacos derivados do ácido iminodiacético (HIDA scan).
A tríade de Rigler (pneumobilia, sinais de obstrução intestinal em alça delgada e cálculo biliar ectópico) é o achado clássico de imagem do íleo biliar, complicação provocada pela formação de fístula biliodigestiva decorrente de processos inflamatórios da vesícula biliar.
O tempo de evolução acima de 72 horas não é contraindicação ao tratamento cirúrgico; as diretrizes internacionais atuais (TG18 e WSES) recomendam a realização de colecistectomia precoce por videolaparoscopia durante a mesma internação hospitalar.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Inflamatório › Colecistite Aguda
O que decide a resposta
A afirmação de que "a triade de Rigler apresenta achados compatíveis com fleo biliar, complicação decorrente de colecistite aguda" (com gralha do enunciado em "fleo", referindo-se a íleo biliar) define o gabarito.
A tríade de Rigler é o conjunto clássico de achados radiológicos do íleo biliar: pneumobilia, distensão de alças de delgado com níveis hidroaéreos e cálculo biliar ectópico radiopaco na fossa ilíaca direita.
Raciocínio clínico
A vasta maioria dos pacientes com litíase vesicular permanece assintomática por toda a vida. Apenas 10% a 20% desenvolvem sintomas ao longo do seguimento, e desses, apenas uma fração evolui com colecistite aguda litiásica.
Para o diagnóstico, o exame de imagem inicial de escolha na prática diária é a ultrassonografia de abdome superior, devido à sua alta sensibilidade e acessibilidade. O padrão-ouro de acurácia diagnóstica descrito na literatura é a cintilografia biliar (HIDA scan), e não a tomografia computadorizada.
Quanto à indicação cirúrgica, o antigo conceito de contraindicar a colecistectomia após 72 horas foi superado: a cirurgia videolaparoscópica precoce é indicada na mesma internação, independentemente do tempo de evolução, desde que o paciente apresente condições clínicas adequadas.
Por fim, o íleo biliar é uma complicação mecânica tardia de quadros inflamatórios repetidos da vesícula (colecistite), que provocam fístula biliodigestiva e impactação do cálculo no íleo terminal.
Por que acontece
A inflamação crônica e recorrente da parede vesicular adjacente ao trato gastrointestinal gera aderências firmes e necrose isquêmica de pressão.
Esse processo culmina em uma fístula colecistoentérica (mais frequentemente colecistoduodenal), permitindo a passagem de um cálculo de grandes dimensões para a luz entérica e a entrada retrógrada de ar na árvore biliar (aerobilia).
Conduta
Segundo as diretrizes de Tokyo Guidelines 2018 (TG18) e da World Society of Emergency Surgery (WSES 2020):
- –Colecistectomia videolaparoscópica precoce realizada na mesma internação hospitalar para a colecistite aguda.
- –No íleo biliar diagnosticado, a conduta de urgência padrão é a enterolitotomia (abertura de alça proximal à obstrução para retirada do cálculo).
O que NÃO fazer: não contraindicar a cirurgia de urgência apenas pelo tempo de dor superior a 72 horas. Adiar o procedimento ("esfriar o processo") aumenta o tempo de internação, as taxas de reinternação por complicações e a morbidade global.
Como isso cai nas provas
- –Tríade de Rigler vs Tríade de Charcot: Rigler caracteriza o íleo biliar (pneumobilia + distensão de delgado + cálculo ectópico), enquanto Charcot define colangite aguda (febre com calafrios + dor em hipocôndrio direito + icterícia).
- –Exame inicial vs Padrão-ouro: a ultrassonografia é o método inicial de escolha na rotina; a cintilografia das vias biliares (HIDA) é o teste de maior acurácia (padrão-ouro formal).
- –Cólica biliar simples vs Colecistite aguda: cólica biliar tem dor autolimitada (< 6 horas) sem sinais inflamatórios sistêmicos; colecistite aguda cursa com dor persistente (> 6 horas), febre, leucocitose e sinal de Murphy positivo.
Para memorizar
- –Colelitíase assintomática: conduta expectante na imensa maioria; apenas 10-20% tornam-se sintomáticos
- –Padrão-ouro diagnóstico: cintilografia biliar (HIDA scan); método inicial de escolha: USG de abdome
- –Colecistectomia precoce: indicada na mesma internação, mesmo com > 72 horas de história (TG18/WSES)
- –Tríade de Rigler (íleo biliar): aerobilia/pneumobilia + obstrução de delgado + cálculo ectópico radiopaco
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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