O que decide a resposta

"Diverticulite aguda com pequeno abscesso pericoliedro" (pericólico), "sem sinais de pneumoperitonio". A presença de abscesso pericólico restrito e pequeno (classificação de Hinchey Ib, habitualmente `< 3 a 4 cm`) em paciente febril e idoso define diverticulite aguda complicada que tem indicação de internação hospitalar para antibioticoterapia endovenosa, sem necessidade de colectomia de urgência.

Raciocínio clínico

Nosso paciente tem a apresentação clássica da "apendicite do lado esquerdo": dor em fossa ilíaca esquerda, febre e idade avançada. A tomografia computadorizada com contraste intravenoso confirma o diagnóstico e estabelece a gravidade pelo sistema de Hinchey modificado.

O que mais poderia ser e como afastamos?

Apendicite aguda dá dor tipicamente em fossa ilíaca direita (exceto em variações anatômicas raras como ceco móvel ou situs inversus). Isquemia mesentérica causa dor desproporcional ao exame físico em pacientes vasculopatas. Doença inflamatória pélvica acomete mulheres jovens com corrimento e dor à mobilização do colo uterino.

Com o achado de abscesso pericólico pequeno e paciente hemodinamicamente estável, o tratamento de escolha é conservador com antibióticos parenterais. Não há indicação de colectomia imediata (reservada para peritonite difusa ou choque séptico) nem de drenagem percutânea (reservada para abscessos `≥ 3 a 4 cm`).

Por que acontece

A obstrução do colo diverticular por fecalito leva à proliferação bacteriana e microperfuração da parede colônica. Quando as estruturas vizinhas (epíplon e mesocólon) conseguem bloquear e conter esse extravasamento, forma-se um abscesso localizado adjacente ao cólon acometido.

Conduta

Internação hospitalar, hidratação venosa e antibioticoterapia endovenosa de amplo espectro com cobertura para bactérias Gram-negativas entéricas e anaeróbios (como ceftriaxona associada a metronidazol, ciprofloxacino com metronidazol, ou ampicilina-sulbactam), mantida por 7 a 10 dias, conforme as diretrizes da World Society of Emergency Surgery (WSES 2020) e da American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS 2020).

O que NÃO fazer:

• –Não realizar colonoscopia na fase aguda (contraindicada pelo alto risco de perfuração por barotrauma durante a insuflação de ar); o exame deve ser agendado eletivamente após 6 a 8 semanas da resolução do quadro para excluir adenocarcinoma colorretal.
• –Não indicar cirurgia de urgência de rotina para Hinchey I, a menos que haja refratariedade clínica ou sepse após 48 a 72 horas de tratamento clínico otimizado.

Como isso cai nas provas

Diverticulite aguda costuma aparecer exigindo a classificação de Hinchey para definir o escalonamento terapêutico (ambulatorial vs. internação com antibiótico venoso vs. drenagem percutânea vs. cirurgia de urgência). As confusões mais comuns:

• –Abscesso grande ou pélvico (Hinchey II): o discriminador é o tamanho do abscesso — coleções `≥ 3 a 4 cm` exigem drenagem percutânea guiada por TC ou USG associada a antibióticos, enquanto as menores respondem apenas ao antibiótico venoso.
• –Peritonite generalizada (Hinchey III/IV): o discriminador é a presença de abdome em tábua, pneumoperitônio extenso ou líquido purulento/fecal livre na cavidade, situações que exigem laparotomia/laparoscopia de urgência (cirurgia de Hartmann ou ressecção com anastomose primária).
• –Diverticulite não complicada (Hinchey 0/Ia): o discriminador é a ausência de abscesso, líquido livre e sinais de alarme, permitindo manejo ambulatorial apenas com sintomáticos e reavaliação precoce em pacientes selecionados.